Angina met normale coronaire slagaders
Hartsyndroom X, of microvasculaire angina, wordt gediagnosticeerd wanneer een persoon angina heeft , met bewijs van cardiale ischemie bij stresstesten , maar met normaal ogende kransslagaders op cardiale katheterisatie . In de meeste gevallen wordt microvasculaire angina veroorzaakt door een aandoening van de kleine takken van de kransslagaders, waarin deze kleine vaten niet normaal verwijden, waardoor er een tekort aan bloedtoevoer naar de hartspier ontstaat.
Aangezien het probleem nu wordt verondersteld gelokaliseerd te zijn in de kleine slagaders, is de oudere naam van het hartsyndroom X grotendeels verdrongen door de meer beschrijvende term, microvasculaire angina. Sommige deskundigen zijn echter van mening dat mensen met deze aandoening in plaats daarvan een abnormale gevoeligheid voor hartspierpijn kunnen hebben.
Microvasculaire angina komt veel vaker voor bij vrouwen (meestal postmenopauzale vrouwen) dan bij mannen. Er zijn verschillende mogelijke oorzaken van de kleine slagaderfunctie waarvan wordt gedacht dat deze aanwezig is in microvasculaire angina, waaronder insulineresistentie , ontsteking, verhoogde adrenaline-activiteit, oestrogeendeficiëntie en dysautonomie . Het is aannemelijk dat verschillende patiënten met microvasculaire angina verschillende onderliggende oorzaken kunnen hebben.
Hoewel de meeste mensen met microvasculaire angina een gunstige prognose hebben - in die zin dat het risico op acuut coronair syndroom veroorzaakt door microvasculaire angina vrij laag is - is het niet ongebruikelijk dat de pijn op de borst die door deze aandoening wordt veroorzaakt een significant en soms invaliderend probleem is.
Microvascular angina behandelen
Telkens wanneer u een lange lijst met mogelijke behandelingen voor een medische aandoening ziet, is dit een teken dat de behandeling van die aandoening moeilijk kan zijn. (Waarschijnlijk zijn daarom in de eerste plaats zoveel behandelingen geprobeerd.) Dat is het geval met microvasculaire angina.
Veel medicijnen zijn nuttig gebleken bij ten minste enkele patiënten met microvasculaire angina.
Echter, bij het vinden van de "beste" behandeling voor een bepaald individu, is vaak een trial-and-error benadering vereist. Dit betekent dat zowel de patiënt van microvasculaire angina als de arts mogelijk geduldig en persistent moeten zijn om de optimale therapie te vinden.
Hier is een lijst met behandelingen die vaak worden gebruikt bij de behandeling van microvasculaire angina:
Traditionele Angina-medicijnen -
- Bètablokkers - vooral atenolol
- Calciumantagonisten
- Nitraten - sublinguaal nitroglycerine verlicht gewoonlijk acute angina bij microvasculaire angina, maar langer werkende nitraten hebben geen voordeel opgeleverd
Niet-traditionele Angina-medicijnen -
- Ranolazine - vrij effectief in kleine klinische onderzoeken
- ACE-remmers - vooral bij patiënten met hypertensie
- Ivabradine - ook effectief in kleine klinische onderzoeken
- Statines - vooral bij patiënten met een hoog cholesterolgehalte
- Oestrogenen - bij postmenopauzale vrouwen
- Imipramine - geen angina-medicijn, maar kan effectief zijn bij pijnbeheersing
- l-arginine - kan helpen om normale verwijding van kleine bloedvaten te herstellen
- Sildenafil (Viagra) - niet goed bestudeerd voor microvasculaire angina, maar kan bij sommige mensen behoorlijk effectief zijn
- Metformine - ondersteuning voor dit medicijn bij de behandeling van microvasculaire angina is puur anekdotisch en wordt niet bevestigd door klinische gegevens.
Niet-medicamenteuze therapie -
- EECP - weergegeven in één kleine studie om effectief te zijn voor microvasculaire angina
- Ruggenmergstimulatie - blijkt nuttig te zijn bij sommige patiënten bij wie de behandeling met geneesmiddelen is mislukt.
- Oefening training is heel nuttig geweest, vooral bij patiënten die zijn deconditioned.
Een algemene aanpak voor de behandeling van microvasculaire angina
Gezien al deze mogelijkheden zullen de meeste cardiologen proberen de behandeling van microvasculaire angina te optimaliseren met behulp van een stapsgewijze benadering. Als bij een bepaalde stap geen adequate controle van de symptomen wordt verkregen, gaan de arts en de patiënt door naar de volgende stap.
- Stap 1 is meestal om sublinguale nitroglycerine te gebruiken om de symptomen te verlichten wanneer ze zich voordoen. Een programma van fysieke training wordt vaak sterk aangeraden als onderdeel van een eerste stap. Als deze stap niet voldoende verlichting biedt:
- Stap 2 is meestal om een bètablokker toe te voegen.
- Stap 3 is meestal om de bètablokker te stoppen en een calciumantagonist te vervangen.
- Stap 4 is meestal om ranolazine te proberen, alleen of met een bètablokker of calciumblokker.
- Stap 5 is om andere geneesmiddelen te overwegen of om niet-medicamenteuze therapie toe te voegen, met stimulatie van het ruggenmerg of EECP.
Naast het nemen van dergelijke stappen, moet een ACE-remmer ook sterk overwogen worden als hypertensie aanwezig is, en een statine moet sterk overwogen worden als risicofactoren voor typische coronaire hartziekte ook aanwezig zijn. Bij vrouwen die recent in de menopauze zijn, kan oestrogeentherapie de moeite waard zijn om ook te overwegen.
Met geduld - misschien een groot deel van het geduld - kan een adequate beheersing van de symptomen uiteindelijk worden bereikt bij de overgrote meerderheid van mensen met microvasculaire angina. En terwijl deze stappen worden doorlopen, moeten mensen met microvasculaire angina in gedachte houden dat hun prognose op de lange termijn over het algemeen zeer goed is.
> Bronnen:
> Camici PG, Crea F. Coronaire microvasculaire stoornis. N Engl J Med 2007; 356: 830.
> Eriksson BE, Tyni-Lennè R, Svedenhag J, et al. Lichamelijke Training in Syndroom X: Lichamelijke Training Tegengaan Deconditionering en Pijn in Syndroom X. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 1619.
> Kaski JC. Pathofysiologie en management van patiënten met pijn op de borst en normale coronaire arteriogrammen (hartsyndroom X). Circulation 2004; 109: 568.
> Mehta PK, Goykhman P, Thomson LE, et al. Ranolazine verbetert Angina bij vrouwen met bewijs van myocardischemie maar geen obstructieve coronaire hartziekte. JACC Cardiovasc Imaging 2011; 4: 514.
> Task Force-leden, Montalescot G, Sechtem U, et al. 2013 ESC-richtlijnen voor het beheer van stabiele coronaire hartziekte: de taskforce voor het beheer van stabiele coronaire hartziekten van de Europese vereniging voor cardiologie. Eur Heart J 2013; 34: 2949.