Nitraten zijn al meer dan 100 jaar een steunpilaar in de behandeling van angina pectoris. Tegenwoordig worden nitraten zowel gebruikt voor de behandeling van acute angina-episodes (in de vorm van sublinguale nitroglycerine of nitroglycerine orale spray) en chronisch (in pilvorm of als een huidpleister) om angina te helpen voorkomen.
Hoe werken nitraten?
Nitraten werken door verwijding van slagaders en aderen, zowel in het hart als elders in het lichaam.
Deze algemene verwijding van bloedvaten vermindert stress op de hartspier en vermindert zo de hoeveelheid zuurstof die het hart nodig heeft. Het verlagen van de zuurstofbehoefte van het hart stelt het hart in staat om meer werk te doen zonder ischemie te ontwikkelen, zelfs als de bloedstroom door de kransslagaders gedeeltelijk wordt geblokkeerd door atherosclerose .
Nitraten verwijden ook de kransslagaders. Omdat de kransslagaders al zijn verwijd wanneer een atherosclerotische plaque de bloedstroom belemmert, is dit directe dilaterende effect van beperkt nut bij mensen met een typische coronaire hartziekte . Bij mensen met Prinzmetal-angina , die grotendeels wordt veroorzaakt door spasmen in de kransslagader, zijn nitraten vaak zeer nuttig.
Hoe worden nitraten gebruikt?
Sublingaal (SL) nitroglycerine (nitroglycerine dat snel wordt geabsorbeerd van onder de tong) is de oudste vorm van nitraattherapie. SL-nitroglycerine is de snelste manier om een episode van angina pectoris veroorzaakt door inspanning of stress te verlichten en geeft gewoonlijk verlichting binnen enkele minuten.
Ook kan het nemen van SL nitroglycerine net voordat activiteiten worden uitgevoerd die waarschijnlijk symptomen veroorzaken (zoals een heuvel beklimmen of in de kou lopen) helpen bij het voorkomen van angina-aanvallen. SL-nitroglycerine begint binnen twee minuten met het verwijden van bloedvaten en het effect kan tot 30 minuten duren.
Nitroglyerin-spray, die via een doseerapparaat in de mond wordt afgegeven, werkt op dezelfde manier als SL-nitroglycerine - het is gewoon een andere methode om een snelwerkende dosis nitroglycerine toe te dienen.
Kortwerkende nitraten (SL of sublinguaal) moeten worden gedragen door iedereen die wordt behandeld voor angina pectoris.
De langwerkende nitraten (pillen of huidpleisters) worden beschouwd als een tweedelijns-vorm van therapie voor angina. Ze zijn voorgeschreven als bètablokkers (eerstelijnsbehandeling) niet kunnen worden getolereerd of niet effectief zijn in het elimineren van symptomen.
De meest gebruikte pilvorm van nitraten is isosorbidedinitraat (Isordil, sorbitraat). Bij orale nitraten begint het effect op de bloedvaten binnen ongeveer 30 minuten en duurt het maximaal zes uur.
Transdermale nitroglycerinepleisters, die nitroglycerine door de huid afleveren, bieden een effectieve nitraattherapie gedurende acht tot veertien uur.
Nitraattolerantie
Het grootste probleem met het gebruik van langwerkende nitraten is het fenomeen van "tolerantie". Nitraattolerantie betekent dat de voordelen van nitraattherapie verminderd kunnen worden wanneer nitraten de klok rond worden gebruikt. Simpel gezegd, wanneer de bloedvaten altijd worden blootgesteld aan nitraten, stoppen ze met verwijden naar aanleiding van de nitraten en verdwijnt het anti-angina-effect van het medicijn.
Nitraattolerantie kan worden voorkomen door de dosering van chronische nitraattherapie in te plannen om dagelijkse nitraatvrije intervallen te bieden.
Dus: orale nitraten of nitraat-huidpleisters mogen slechts 12 tot 16 uur per dag worden gebruikt, met een "nitraatvrij" interval van acht tot twaalf uur. Voor de meeste patiënten betekent dit dat nitraten worden gebruikt tijdens de nachtelijke uren en niet tijdens de slaap. Bij sommige patiënten met nachtelijke angina moet het nitraatvrije interval mogelijk wel worden gepland tijdens de nachtelijke uren.
Andere voorzorgsmaatregelen met nitraten
Nitraten mogen niet worden gebruikt bij patiënten met hypertrofische cardiomyopathie (bij wie nitraten een gevaarlijke verstopping van de bloedstroom in het hart kunnen veroorzaken), of bij patiënten die Viagra (sildenafil) of andere soortgelijke middelen voor erectiestoornissen gebruiken.
( Het samen nemen van nitraten en Viagra kan ernstige hypotensie veroorzaken - lage bloeddruk.)
Aziaten hebben de neiging om een verminderde respons op nitraten te hebben, en hebben minder kans op voordeel van hun gebruik.
De meest voorkomende bijwerkingen van nitraten zijn hoofdpijn en blozen, hoewel duizeligheid door hypotensie ook kan voorkomen. Patiënten met een voorgeschiedenis van migraine-hoofdpijn kunnen vaak geen nitraten verdragen.
bronnen:
Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS-richtlijn voor de diagnose en het beheer van patiënten met stabiele ischemische hartaandoeningen: samenvatting: een rapport van de American College of Cardiology Foundation / de American Heart Association task force over de praktijkrichtlijnen, en het American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and Society of Thoracic Surgeons. Oplage 2012; 126: 3097.