Voor mensen met de ernstige ziekte van de aortaklep is chirurgische klepvervanging vaak de enige behandeling die aanzienlijke verlichting biedt. Operatie van een aortaklep brengt echter aanzienlijke risico's met zich mee. Transkatheter-aortaklepimplantatie (TAVI) werd ontwikkeld als een poging om een minder ingrijpende benadering te bedenken voor het vervangen van aangetaste aortakleppen .
In TAVI wordt een kunstmatige aortaklep geïmplanteerd door middel van een geavanceerde katheterisatieprocedure.
Hoewel TAVI nog steeds als een nieuwe procedure wordt beschouwd, is het in de Verenigde Staten en de Europese Unie goedgekeurd voor de behandeling van bepaalde hoogrisicopatiënten met ernstige aortastenose. In Europa is het ook goedgekeurd voor de behandeling van sommige mensen met ernstige aortaklepinsufficiëntie.
Over de ziekte van de aortaklep
Bij aortastenose wordt de aortaklep gedeeltelijk belemmerd, waardoor het hart veel harder moet werken om bloed naar het lichaam te pompen. Bij aortaklepinsufficiëntie sluit de aortaklep niet volledig, waardoor het bloed terug in het hart kan stromen wanneer de klep moet worden gesloten. Uiteindelijk kan een van deze aortaklepaandoeningen doorgaan tot hartfalen , wat leidt tot oedeem (zwelling), dyspnoe en (vaak) overlijden.
Hoewel de symptomen van een aortaklepaandoening tijdelijk kunnen worden behandeld met medische therapie voor hartfalen , kan geen enkel medicijn een mechanisch probleem met de aortaklep verlichten.
De enige echt effectieve behandeling is om de zieke aortaklep chirurgisch te vervangen door een kunstmatige klep.
Ongelukkigerwijze vereist de standaardwerkwijze voor aortaklepvervanging een belangrijke openhartoperatieve procedure, en, met name bij oudere patiënten die het meest typisch aortastenose ontwikkelen, is het een procedure die aanzienlijk risico met zich meebrengt.
De TAVI-procedure is ontwikkeld als een mogelijk benadering met een lager risico voor het vervangen van de aortaklep.
Hoe worden TAVI-apparaten ingevoegd?
Twee TAVI-apparaten zijn FDA-goedgekeurd in de Verenigde Staten - de Edwards SAPIEN-klep en de Medtronic CoreValve. Verschillende aanvullende TAVI-apparaten zijn goedgekeurd in Europa. Al deze apparaten werken op dezelfde manier: de kunstmatige klep is bevestigd aan een ingeklapt draadframe dat aan een katheter is bevestigd. De katheter wordt ingebracht in een bloedvat (gewoonlijk de dijbeenslagader nabij de lies) en wordt voortbewogen naar het gebied van de aortaklep. In positie wordt het draadframe uitgezet door een ballon op te blazen. Hierdoor kan de kunstmatige klep openen en beginnen te werken.
Wat zijn de resultaten met TAVI?
Vroege onderzoeken met TAVI waren beperkt tot patiënten met ernstige aortastenose die te ziek werden geacht om de open-hartoperatie nodig te hebben voor "standaard" vervanging van de aortaklep. Bij deze zeer zieke patiënten hadden degenen die waren gerandomiseerd om TAVI te krijgen een significant verlaagd sterftecijfer en significant verbeterde symptomen na één jaar, vergeleken met degenen die alleen medische therapie kregen.
Patiënten die gerandomiseerd waren naar TAVI hadden echter een incidentie van 5% van de beroerte , vergeleken met slechts 1% bij medisch behandelde patiënten.
TAVI-gerelateerde beroertes zijn embolische beroertes .
In een later onderzoek werd TAVI vergeleken met standaard vervanging van de aortaklep bij 690 patiënten met ernstige aortastenose. De sterftecijfers, beroerteniveaus en symptoomverbetering waren in beide groepen na één jaar vergelijkbaar.
Degenen die werden behandeld met TAVI hadden meer belangrijke complicaties voor de bloedvaten en degenen die werden behandeld met openhartoperaties hadden meer bloedingscomplicaties en meer postoperatieve atriale fibrillatie .
complicaties
Hoewel TAVI veel minder ingrijpend is dan openhartchirurgie, brengt het nog steeds aanzienlijke risico's met zich mee. De twee meest voorkomende en ernstige risico's zijn ernstige beschadiging van de belangrijkste bloedvaten en beroerte.
Beide complicaties zijn het gevolg van vaak onvermijdelijk trauma veroorzaakt door het inbrengen van het omvangrijke en relatief stijve klepmechanisme in vaak zieke slagaders. Als gevolg van dergelijke complicaties is het risico van overlijden met TAVI ongeveer 6% binnen 30 dagen na de procedure.
Recent bewijs suggereert dat er een steile "leercurve" is geassocieerd met het uitvoeren van de TAVI-procedure. In het bijzonder lijkt het risico op ernstige complicaties het grootst tijdens de eerste 30 TAVI-procedures die een arts uitvoert.
De bedrijven die TAVI-apparaten ontwikkelen, blijven werken aan het verbeteren van de technologie, in een poging om de risico's die gepaard gaan met hun gebruik te verminderen. Voorlopig blijven de risico's echter aanzienlijk.
De huidige status van TAVI
Op dit moment wordt TAVI in de VS alleen door de FDA goedgekeurd voor patiënten met ernstige aortastenose die geacht worden een extreem hoog risico te lopen op standaard, aortaklepvervanging met open thorax.
Als TAVI wordt aanbevolen voor u of voor een dierbare, moet u ervoor zorgen dat de procedure wordt uitgevoerd door een arts die over aanzienlijke ervaring met deze techniek beschikt.
In de toekomst is het waarschijnlijk dat TAVI een goedgekeurd alternatief voor openhartoperaties zal worden voor ten minste enkele patiënten met significante aortastenose die nog niet "te ziek" zijn voor de standaard openhartoperatie. Maar gezien de complicaties die tot nu toe verband houden met TAVI, zijn we er nog niet.
> Bronnen:
> Zajarias A, Cribier AG. Uitkomsten en veiligheid van percutane aortaklepvervanging. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1829.
> Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transkatheter Aortaklepimplantatie voor aortische stenose bij patiënten die geen operatie mogen ondergaan. N Engl J Med 2010; 363: 1597.
> Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transkatheter versus chirurgische aortaklepvervanging bij risicopatiënten. N Engl J Med 2011; 364: 2187.
> Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA / ACC-richtlijn voor het beheer van patiënten met valvulaire hartziekte: een rapport van de American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: E57.