COURAGE-onderzoek daagt gebruik van stents uit bij stabiele CAD-patiënten
Het routinematige gebruik van stents bij patiënten met stabiele coronaire hartziekte (CAD) werd sterk aangevochten in de COURAGE-studie, voor het eerst gerapporteerd in 2007. In deze studie werden patiënten met stabiele CAD gerandomiseerd om alleen optimale medische therapie of optimale medische therapie te ontvangen, samen met stents. De studie toonde geen verschil in uitkomsten tussen de twee groepen na 4,6 jaar.
Weerstand tegen de resultaten van de COURAGE-studie
De resultaten van de COURAGE-studie hadden alle cardiologen moeten heroverwegen wanneer ze stents gebruiken en in welke patiënten. Maar veel cardiologen veranderden hun praktijken met betrekking tot stents niet. Hun redenering was dat velen geloofden dat het openen van blokkades met stents gewoon effectiever moet zijn dan medische therapie bij het voorkomen van hartaanvallen en de dood. Daarom moeten de resultaten van COURAGE verkeerd zijn. Ze geloofden dat het waarschijnlijk was dat de follow-up op de langere termijn de waarheid zou onthullen.
Maar in november 2015 werden de definitieve langetermijnresultaten van COURAGE gepubliceerd. Na bijna 12 jaar follow-up gaven stents nog steeds geen voordeel ten opzichte van optimale medische therapie.
Details van de COURAGE-proef
In de COURAGE-studie werden 2287 patiënten met stabiele CAD ("stabiele" CAD betekent dat acuut coronair syndroom niet optreedt) gerandomiseerd om hetzij optimale medicamenteuze therapie alleen of optimale medicamenteuze behandeling samen met stents te ontvangen.
De incidentie van daaropvolgende hartaanvallen en sterfgevallen was gerangschikt.
Er was geen verschil in uitkomsten tussen de groepen. Patiënten die stents ontvingen, hadden echter een betere controle over hun angina-symptomen dan patiënten die alleen medicamenteuze therapie gebruikten, maar hun risico op een hartaanval en overlijden was niet verbeterd.
In de follow-upanalyse 2015 is gekeken naar sterfteverschillen op lange termijn tussen de twee groepen. Na gemiddeld 11,9 jaar was er geen significant verschil. Vijfentwintig procent van de patiënten die stents kregen was overleden, vergeleken met 24 procent van de patiënten die alleen met medische therapie werden behandeld.
Onderzoekers keken naar verschillende subgroepen van patiënten om te zien of sommige subset het misschien beter hadden gedaan met stents. Ze hebben niemand gevonden die dat wel deed.
Wanneer moeten stents worden gebruikt?
Het lijkt nu duidelijk dat stents niet dienen te worden gebruikt als eerstelijnstherapie in stabiele CAD om hartaanvallen te voorkomen, omdat stents in deze omstandigheid niet effectiever zijn in het voorkomen van hartaanvallen dan optimale medische therapie. In feite is er een echte vraag in hoeverre stents bruikbaar zijn voor het behandelen van stabiele angina pectoris .
Stents dienen alleen in stabiele CAD te worden gebruikt als er ondanks optimale medische therapie nog steeds sprake is van significante angina.
Hoe kunnen de COURAGE-resultaten worden uitgelegd?
De resultaten van de COURAGE-studie zijn compatibel met het nieuwe denken over CAD en hoe hartaanvallen zich voordoen. Hartaanvallen worden niet veroorzaakt door een stabiele plaque die geleidelijk groeit om een slagader te blokkeren. In plaats daarvan worden ze veroorzaakt door een plaque die gedeeltelijk scheurt, waardoor de plotse vorming van een bloedstolsel in de ader ontstaat, die dan plotseling de ader blokkeert.
Scheuren en stollen zijn waarschijnlijk net zo waarschijnlijk in een tandplak die slechts 10 procent van de slagader blokkeert als in een die voor 80 procent blokkeert.
Het stenten van de "significante" plaques zal helpen om eventuele angina door de blokkade zelf te verlichten. Maar blijkbaar zal het het risico op acute hartaanvallen niet verminderen, vooral omdat veel van deze hartaanvallen verband houden met plaques die cardiologen van oudsher 'onbeduidend' noemen.
Het voorkomen van de acute ruptuur van plaques en dus het voorkomen van hartaanvallen, lijkt meer en meer op een medisch probleem te lijken in plaats van op een "sanitair probleem". Het wordt het best behandeld met medicijnen en veranderingen in levensstijl .
"Stabilisatie" van kransslagaderplaten (waardoor ze minder snel scheuren) vereist agressieve controle van cholesterol, bloeddruk en ontsteking. Het vereist ook regelmatige lichaamsbeweging en het minder waarschijnlijk maken van stolling. Agressieve medicamenteuze behandeling omvat aspirine, statines, bètablokkers en bloeddrukmedicatie (indien nodig).
Als je stabiele CAD hebt - of een stent al dan niet nodig is om je angina te behandelen - om hartaanvallen echt te voorkomen, moet je op deze agressieve medische therapie zijn. U moet zeker met uw cardioloog bespreken wat in uw geval de optimale medische therapie zou zijn.
> Bronnen:
> Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, et al. Optimale medische therapie met of zonder PCI voor stabiele coronaire aandoeningen. N Engl J Med 2007; DOI: 10,1056 / NEJMe070829.
> Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, et al. Patronen en intensiteit van medische therapie bij patiënten die percutane coronaire interventie ondergaan. JAMA 2011; 305: 1882-1889.
> Sedlis SP, Hartigan PM, Teo KK, et al. Effect van PCI op langetermijnoverleving bij patiënten met stabiele ischemische hartziekte. New England Journal of Medicine . 2015; 373 (20): 1937-1946. doi: 10,1056 / nejmoa1505532.