De komst van angioplastie en stenting heeft een revolutie teweeggebracht in de behandeling van coronaire hartziekte . In plaats van veel medicijnen voor angina pectoris te nemen , en in plaats van een grote bypass-operatie , kan een persoon met significante coronaire slagaderen de poliklinische katheterisatieprocedure hebben waarbij de blokkade wordt verwijd met een ballon (angioplastiek), en de slagader wordt dan bewaard open met een stent.
Stenting is zo routinematig en gemakkelijk geworden en de voor-en-na beelden van de aangetaste slagader zijn zo opvallend (zelfs een typerende 5de sorteerder zou onder de indruk zijn), dat de voordelen van deze procedure voor arts en patiënt intuïtief duidelijk zijn. Dienovereenkomstig zijn veel, zo niet de meeste cardiologische werkwijzen bijna volledig op stent gebaseerd.
Een cascade van problemen
Maar onder de oppervlakte heeft het gebruik van angioplastiek en stents altijd nieuwe problemen veroorzaakt, die nieuwe oplossingen vereisen, die zelf nieuwe problemen creëren. De cascade van probleem - oplossing - probleem - oplossing - probleem is als volgt gegaan:
Vroeger werd angioplastiek alleen gebruikt. De plaque werd "ingeslagen" met een ballon, waardoor de geblokkeerde slagader werd geopend. Maar het werd al snel duidelijk dat een aanzienlijk deel van de patiënten restenose ervoer - de hergroei van het weefsel, als reactie op het trauma van de angioplastiek - waardoor de slagader opnieuw geleidelijk zou worden geblokkeerd.
Stents (expandeerbare metalen gaasbuizen) werden ontwikkeld om de ader open te houden na angioplastiek en restenose te verminderen. De originele blote metalen stents (BMS) hielpen nogal wat (het risico op restenose werd ongeveer gehalveerd), maar het restenose-incident bleef hoog genoeg om lastig te zijn. Dus drug-eluting stents (DES) werden ontwikkeld.
Deze DES zijn bekleed met een van de verschillende geneesmiddelen die de weefselgroei remmen en als resultaat is het probleem van restenose geminimaliseerd.
Maar met het wijdverbreide gebruik van DES, werd het probleem van late stenttrombose erkend. Stent trombose, de plotselinge en meestal catastrofale stolling van de kransslagader op de plaats van de stent, is altijd een probleem geweest gedurende enkele weken of maanden na plaatsing van de stent. Het risico op vroege stenttrombose wordt sterk verminderd door het gebruik van twee antibloedplaatjesgeneesmiddelen die de stolling remmen (de zogenaamde 'dual-anti-plaatjes-therapie' of DAPT).
Maar toen werd een late stenttrombose - trombose die een jaar of langer na plaatsing van de stent plaatsvond - een duidelijk probleem met het wijdverspreide gebruik van DES. Hoewel het late stenttromboseincident vrij laag blijft - naar schatting één op de 200 - 300 patiënten elk jaar na het eerste jaar - is het bijna altijd een catastrofale gebeurtenis die leidt tot de dood of ernstige hartschade.
Het risico op late stenttrombose wordt door sommige deskundigen als hoger beschouwd met DES dan met BMS, waarschijnlijk omdat het medicijn dat de groei van het weefsel remt het metaal van de stent blootstelt aan het bloed en zo mogelijk stolling veroorzaakt.
- Lees over het aanhoudende probleem van stenttrombose.
Vanwege de dreiging van late trombose, wordt nu aanbevolen dat DAPT minstens een jaar na de plaatsing van de stent wordt voortgezet. Maar nieuwe informatie die afkomstig is van de recent gepubliceerde DAPT-studie (november 2014) doet veel artsen aanbevelen dat DAPT wordt voortgezet gedurende ten minste 30 maanden na plaatsing van de stent en mogelijk voor altijd.
Helaas veroorzaakt DAPT zelf bij veel patiënten aanzienlijke problemen. Patiënten die DAPT gebruiken, zijn veel vatbaarder voor bloedingsproblemen, waarvan sommige levensbedreigend kunnen zijn. Aanzienlijke trauma's (zoals een auto-ongeluk) tijdens het gebruik van DAPT kunnen een matige verwonding fataal maken.
En het beheersen van bloeding tijdens een operatie bij een patiënt die DAPT gebruikt, is bijna onmogelijk - dus bijna geen chirurg zal opereren bij een patiënt die deze medicijnen gebruikt. Tegelijkertijd toont het bewijs dat als DAPT om welke reden dan ook na een stent wordt gestopt - zelfs enkele jaren nadat de stent is geplaatst - er een onmiddellijke piek is in het incident met stenttrombose.
Patiënten na ontvangst van een stent bevinden zich mogelijk op een onhoudbare plaats. Hun chirurg kan erop staan dat zij hun DAPT stopzetten zodat zij hun galblaas kunnen hebben of hun heup kunnen vervangen, en hun cardioloog kan erop staan dat zij hun DAPT nooit stoppen, om welke reden dan ook.
De juiste vraag stellen
Te veel cardiologen beginnen met het "feit" dat stents duidelijk de voorkeursbehandeling zijn en vragen dan: "Gezien het feit dat een stent vereist is, hoe optimaliseer ik de uitkomst van mijn patiënt?" Als u een moderne cardiologieconferentie bijwoont, vindt u verschillende experts opgesloten in controversiële debatten over het optimaliseren van de resultaten van patiënten na het gebruik van stents. Moet BMS toch in plaats van DES worden gebruikt? Is de nieuwste generatie van DES veiliger dan eerdere generaties? Moet DAPT gedurende 6 maanden, 12 maanden, 30 maanden voor altijd worden gegeven? Hoe zit het met stentpatiënten met bloedingsproblemen of die een operatie nodig hebben?
Als u een patiënt bent met coronaire hartziekte en uw arts een stent aanbeveelt, moet u het stopteken ophangen en uw arts vragen zijn / haar uitgangspunt te heroverwegen. Gezien de problemen en onbeantwoorde vragen die het gebruik van een stent bijwonen, is een stent echt noodzakelijk? Zijn er andere behandelingen beschikbaar die kunnen worden toegepast voordat ze hun toevlucht nemen tot een stent?
Als u een acuut coronair syndroom heeft - onstabiele angina of een hartaanval - heeft uw arts vrijwel zeker gelijk. U loopt een aanzienlijk onmiddellijk gevaar door een onstabiele coronaire slagaderplaque en angioplastiek / stenting is zeer waarschijnlijk de beste manier om uw hartstatus te stabiliseren.
Maar als u "alleen" aan stabiele angina lijdt, of als u een significante blokkade hebt die helemaal geen symptomen vertoont, dan is angioplastiek en stenting zeker niet de enige optie - en is dit waarschijnlijk niet de beste optie. De resultaten zijn over het algemeen net zo goed of beter met medische therapie en veranderingen in levensstijl. En onthoud dat een stent geen eenmalige propositie is; als je een stent krijgt, zul je in ieder geval langdurig medische therapie krijgen - zeer ernstige medische therapie. Bovendien vragen veel deskundigen nu de effectiviteit van stenttherapie voor stabiele angina .
Dus: u moet uw arts vragen om een stap te zetten. In plaats van te veronderstellen dat een stent het antwoord is en zich vervolgens te concentreren op alle medische problemen die zich voordoen zodra een stent wordt gebruikt, moet uw arts in plaats daarvan vragen: "Gezien de hartaandoening van deze patiënt, algemene gezondheidsstatus en vooruitzichten, hoopt en ambities, wat is de optimale therapie voor zijn / haar coronaire hartziekte? "Er zijn gewoonlijk een aantal behandelingsopties - en ze moeten allemaal worden overwogen.
Een stent kan inderdaad het juiste antwoord blijken te zijn, maar dat is een vastberadenheid die alleen kan worden bereikt na het stellen van de juiste vraag.
bronnen:
Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, et al. Twaalf of dertig maanden dubbele plaatjesremmende behandeling na farmacon-eluerende stents. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
Columbo A en Chieffo A. Dubbele plaatjesaggregatieretherapie na drug-eluerende stents-Hoe lang te behandelen? N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1413297.
Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR, et al. Geneesmiddel-eluerende stent en coronaire trombose: biologische mechanismen en klinische implicaties. Circulation 2007; 115: 1051.
Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidentie, voorspellers en uitkomst van trombose na succesvolle implantatie van drug-eluting stents. JAMA 2005; 293: 2126.