Trombose , of abnormale bloedstolling , is vaak een zeer gevaarlijke aandoening die twee algemene soorten medische problemen veroorzaakt.
Ten eerste kan trombose in een slagader de bloedstroom blokkeren, waardoor schade wordt veroorzaakt aan de organen die door de geblokkeerde slagader worden aangevoerd. Myocardinfarcten (hartaanvallen) hebben meestal betrekking op trombose in een kransslagader en trombotische beroertes worden veroorzaakt door trombose in een van de slagaders die de hersenen voeden.
Ten tweede kan trombose die optreedt in een ader of in het hart emboliseren . Dat wil zeggen, het bloedstolsel kan afbreken en door het vasculaire systeem reizen, schade aanrichten waar het uiteindelijk logeert. Een longembolie wordt veroorzaakt door een bloedstolsel dat naar de longen emboliseert (meestal vanuit een ader in het been). Embolische beroertes worden veroorzaakt door een bloedstolsel dat naar de hersenen reist, meestal vanuit een trombus in het hart, meestal in combinatie met atriale fibrillatie .
Geneesmiddelen die bloedstolsels voorkomen of behandelen
Mensen met een verhoogd risico om een gevaarlijke trombose te ontwikkelen, hebben vaak een behandeling nodig om te voorkomen dat deze aandoening optreedt of om te proberen bloedstolsels die al gevormd zijn op te lossen. Er zijn drie algemene categorieën geneesmiddelen die vaak worden gebruikt voor het voorkomen of behandelen van trombose - de anticoagulantia, de fibrinolytische geneesmiddelen en de middelen tegen bloedplaatjes.
Hoewel elk van deze geneesmiddelen zijn eigen profiel van bijwerkingen heeft, is een bijwerking die ze allemaal ervaren overmatig bloeden.
Dus al deze medicijnen moeten worden gebruikt met de juiste voorzorgsmaatregelen.
Anticoagulantia
De anticoagulantia remmen één of meer van de stollingsfactoren . Stollingsfactoren zijn een groep bloedeiwitten die verantwoordelijk zijn voor de bloedstolling.
Deze medicijnen omvatten:
Heparine. Heparine is een intraveneus geneesmiddel met een onmiddellijk (binnen seconden) remmend effect op de stollingsfactoren.
Artsen kunnen de dosering vaak aanpassen, indien nodig, door de bloedtest op de partiële tromboplastinetijd (PTT) te controleren . De PTT geeft weer hoeveel de stollingsfactoren zijn geremd. (Dat wil zeggen, het weerspiegelt de "dunheid" van het bloed.) Heparine wordt uitsluitend gebruikt in gehospitaliseerde patiënten.
Heparine met laag molecuulgewicht: enoxaparine (Lovenox), dalteparine (Fragmin). Deze geneesmiddelen zijn gezuiverde derivaten van heparine. Hun grootste voordeel ten opzichte van heparine is dat ze kunnen worden toegediend als huidinjecties (die bijna iedereen in een paar minuten kan leren) in plaats van intraveneus, en ze hoeven niet nauwlettend te worden gevolgd met bloedonderzoek. Dus, in tegenstelling tot heparine, kunnen ze op poliklinische basis worden toegediend met relatieve veiligheid.
Nieuwere intraveneuze of subcutaan toegediende anticoagulantia. Verschillende "heparine-achtige" anticoagulantia zijn ontwikkeld, waaronder argatroban, bivalirudine (Angiomax), fondaparinux (Arixtra) en lepirudine (Refludan). De optimale tijd en plaats om al deze medicijnen te gebruiken worden langzaam uitgewerkt.
Warfarin (Coumadin). Tot voor kort was warfarine het enige oraal toegediende antistollingsmiddel dat beschikbaar was.
Het grootste probleem met warfarine was het aanpassen van de dosering.
Bij het eerste gebruik moet de dosering van warfarine gedurende een periode van weken worden gestabiliseerd met frequente bloedonderzoeken (de INR-bloedtest). Zelfs na stabilisatie moet de INR nog steeds periodiek worden gecontroleerd en moet de dosis warfarine vaak opnieuw worden aangepast. Dus het verkrijgen en behouden van de "juiste" dosis warfarine is altijd moeilijk en lastig geweest.
"Nieuwe" orale anticoagulantia - de NOAC-geneesmiddelen. Omdat de optimale dosis warfarine relatief moeilijk te beheren kan zijn, hebben farmaceutische bedrijven jarenlang gewerkt om "warfarine-substituten" te bedenken, dat wil zeggen, anticoagulantia die oraal kunnen worden ingenomen.
Vier van deze nieuwe orale anticoagulantia (de NOAC-geneesmiddelen) zijn nu goedgekeurd.
Dit zijn dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) en edoxaban (Savaysa). Het belangrijkste voordeel van al deze geneesmiddelen is dat ze kunnen worden gegeven in vaste dagelijkse doseringen en geen bloedtesten of doseringsaanpassingen vereisen. Zoals het geval is met alle geneesmiddelen, zijn er echter nadelen aan de NOAC-geneesmiddelen .
Fibrinolytische geneesmiddelen
Streptokinase, urokinase, alteplase, reteplase, tenecteplase. Deze krachtige medicijnen worden acuut en intraveneus toegediend om bloedstolsels op te lossen die zich vormen. Voor het grootste deel is hun gebruik beperkt tot patiënten die zich binnen de eerste paar uur van een acute hartaanval of beroerte bevinden, en ze worden in de poging gegeven om een geblokkeerde ader te heropenen en permanente weefselbeschadiging te voorkomen.
De fibrinolytische geneesmiddelen (vaak aangeduid als de "clot busters"), kunnen lastig zijn om te gebruiken. en ze hebben een aanzienlijk risico op bloedingscomplicaties. Echter, in de juiste omstandigheden kan het gebruik van deze medicijnen de dood of invaliditeit van een hartaanval of beroerte voorkomen. Van de fibrinolytische geneesmiddelen wordt streptokinase het meest wereldwijd gebruikt, omdat het relatief goedkoop is. In de Verenigde Staten is tenecteplase momenteel het favoriete medicijn omdat het minder rampzalige bloedingsgevolgen lijkt te veroorzaken en gemakkelijker toe te dienen is dan de andere geneesmiddelen in deze groep.
Anti-bloedplaatjes medicijnen
Drie groepen medicijnen worden gebruikt om de "kleverigheid" van bloedplaatjes , de kleine bloedelementen die de kern van een bloedstolsel vormen, te verminderen. Door het vermogen van bloedplaatjes om samen te klonteren te remmen, remmen de bloedplaatjesremmers de bloedstolling. Deze medicijnen zijn het meest effectief in het voorkomen van abnormale bloedstolsels in de bloedvaten en zijn veel minder effectief bij het voorkomen van trombose in de aderen.
Aspirine en dipyridamol (Aggrenox). Deze geneesmiddelen hebben een bescheiden effect op de kleverigheid van bloedplaatjes, maar veroorzaken minder aan bloedingen gerelateerde bijwerkingen dan de andere geneesmiddelen tegen bloedplaatjes. Ze worden vaak gebruikt in een poging het risico op een hartaanval of beroerte te verminderen bij mensen van wie het risico verhoogd is.
Ticlopidine (Ticlid), clopidogrel (Plavix) en prasugrel (Effient). Deze medicijnen zijn krachtiger (en dus riskanter) dan aspirine en dipyridamol. Ze worden vaak gebruikt wanneer het risico op arteriële stolling bijzonder groot is. Hun meest voorkomende toepassing is bij mensen die kransslagaderstents hebben ontvangen. Hun gebruik van stents - met name beslissingen over wanneer en hoe lang ze moeten worden gebruikt - is controversieel .
IIb / IIIa-remmers: abciximab (ReoPro), eptifibatide (Integrilin), tirofiban (Aggrastat). De IIb / IIIa-remmende geneesmiddelen zijn de krachtigste groep bloedplaatjesremmers. Ze remmen een receptor op het oppervlak van bloedplaatjes (de zogenaamde IIb / IIIa-receptor) die essentieel is voor de kleverigheid van bloedplaatjes. Hun voornaamste gebruik is het voorkomen van acute stolling na interventionele procedures (zoals angioplastie en plaatsing van stents ) en bij patiënten met acuut coronair syndroom . Deze medicijnen zijn erg duur en moeten (in het algemeen) intraveneus worden toegediend.
Een woord van
Verschillende geneesmiddelen worden in klinisch gebruik gebruikt om bloedstolsels te voorkomen of te behandelen. Ze hebben verschillende werkingsmechanismen, verschillende risico's en worden onder verschillende klinische omstandigheden gebruikt. Het gebruik van een van deze geneesmiddelen brengt altijd het risico van abnormale bloeding met zich mee, en deze mogen alleen worden gebruikt wanneer hun voordelen waarschijnlijk opwegen tegen die risico's. Bij het behandelen van trombose is het van cruciaal belang voor de arts om het juiste medicijn te kiezen, onder de juiste omstandigheid.
> Bronnen:
> Franchini M, Mannucci PM. Nieuwe anticoagulantia in de interne geneeskunde: een update. Eur J Intern Med 2010; 21: 466.
> Kearon C, Akl E, Omelas J, et al. Antitrombotische therapie voor VTE-ziekte. CHEST Richtlijn en expertpanelrapport. Borst 2016; 149: 315.
> Weitz JI, Hirsh J, Samama MM, American College of Chest Physicians. Nieuwe antithrombotische geneesmiddelen: American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines (8e editie). Chest 2008; 133: 234S.