Is dit een waardevolle behandeling voor restenose?
Angioplastiek en stenting hebben een revolutie teweeggebracht in de behandeling van coronaire hartziekte , maar deze therapieën hebben een nieuw soort probleem in de mix geïntroduceerd. Dit is het probleem van restenose - terugkerende blokkade op de plaats van behandeling. Begin jaren 2000 werd brachytherapie oftewel coronaire aderbestraling een veelbelovende nieuwe behandeling voor restenose.
Maar terwijl brachytherapie (nog steeds) behoorlijk effectief was voor restenose, is het nu grotendeels verdrongen door het gebruik van drug-eluting stents .
Restenose na angioplastie of stenting wordt veroorzaakt door de overmatige groei van weefsel op de plaats van behandeling. Het wordt veroorzaakt door een overmatige genezingsreactie en produceert een proliferatie van de "endotheliale" cellen die normaal de bloedvaten bekleden. Deze weefselgroei kan geleidelijk de slagader opnieuw afsluiten.
Brachytherapie kan restenose behandelen door de overtollige cellen te doden en verdere weefselgroei te voorkomen.
Hoe wordt brachytherapie toegepast?
Brachytherapie wordt toegediend tijdens een speciale hartkatheterisatieprocedure . De straling zelf wordt afgeleverd door een speciaal type katheter, ontworpen om straling vanuit de kransslagader aan te brengen. De katheter wordt in de kransslagaders gebracht en over de blokkade veroorzaakt door restenose. Nadat het doelgebied "tussen haakjes" is geplaatst door de katheter, wordt de straling toegepast.
Er kunnen twee soorten straling worden gebruikt: gammastraling en bètastraling. Beide soorten straling zijn relatief omslachtig in gebruik en vereisen de aanwezigheid van speciale apparatuur in het laboratorium, speciale voorzorgsmaatregelen en speciaal opgeleide personen, meestal inclusief een radiotherapeut.
Cardiologen die brachytherapie hebben gebruikt, zijn het erover eens dat een sleutel tot succes de ervaring van de gebruiker is. Dit zijn complexe procedures die meer vereisen dan de gebruikelijke expertise van de typische interventionele cardioloog.
effectiviteit
Klinische studies hebben aangetoond dat brachytherapie goed werkt bij het verlichten van restenose in kransslagaders en bij het verminderen van het risico op verdere restenose. Bovendien lijken studies aan te tonen dat patiënten met een hoog risico op restenose (zoals mensen met diabetes ) het meest baat hebben bij bestralingstherapie.
Problemen
Brachytherapie is niet zonder problemen. Een uniek probleem dat werd gezien met brachytherapie was het "randeffect": het verschijnen van nieuwe blokkades aan beide randen van het stralingsveld (het gebied dat met straling werd behandeld). Deze randeffect laesie, die lijkt op een barbell of een "candy-wrapper" wanneer deze wordt gevisualiseerd met een angiogram, is een significant nadelig resultaat dat moeilijk te behandelen is. Deze randeffectlaesies worden hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door suboptimale plaatsing van de katheter bij het toedienen van de brachytherapie.
Ook lijken patiënten die worden behandeld met brachytherapie een verhoogd risico te hebben op trombose op late kransslagaders (bloedstolsel).
Als trombose optreedt na angioplastie of stenting, treedt dit meestal op binnen 30 dagen na de procedure. Maar late trombose (die optreedt na de eerste 30 dagen) wordt gezien bij bijna 10% van de patiënten die brachytherapie ontvangen. Deze late trombose wordt vaak geassocieerd met een hartinfarct (hartaanval ) of onstabiele angina . Om dit risico te verminderen, worden bloedverdunners aanbevolen gedurende ten minste een jaar na brachytherapie.
Waarom wordt Brachytherapie tegenwoordig zo zelden gebruikt?
Restenose was het grootste onopgeloste probleem in de vroege dagen van angioplastie en stenting, en gedurende verscheidene jaren leek brachytherapie een veelbelovende manier om met restenose om te gaan.
Het wordt nu echter maar zelden gebruikt.
Het verschijnen van drug-eluting stents zorgde er al snel voor dat brachytherapie bijna obsoleet was. Studies die de veiligheid en effectiviteit van brachytherapie vergelijken met medicijn-afgevende stents voor de behandeling van restenose lieten tamelijk definitief zien dat de stents betere resultaten geven. Bovendien zijn cardiologen comfortabel in het plaatsen van stents, en stents vereisen niet het ongemak, de kosten en de zeer gespecialiseerde expertise vereist door brachytherapie. Het duurde niet lang voordat brachytherapie grotendeels van de kaart viel.
Brachytherapie is echter effectief en redelijk veilig en is goedgekeurd voor gebruik door de Food and Drug Administration. Een paar gespecialiseerde centra bieden het nog steeds aan als optie voor de behandeling van restenose.
Tegenwoordig wordt brachytherapie over het algemeen alleen als een optie beschouwd voor patiënten die terugkerende restenose hebben gehad na stenting en bij wie door geneesmiddelen gegenereerde stents het probleem niet hebben kunnen oplossen. Om brachytherapie te ontvangen, moeten deze patiënten worden doorverwezen naar een van de weinige centra die dit soort therapie nog steeds aanbieden.
bronnen:
Teirstein PS, Massullo V, Jani S, et al. Driejaarlijkse klinische en angiografische follow-up na intracoronaire straling: resultaten van een gerandomiseerde klinische studie. Circulation 2000; 101: 360.
Sapirstein W, Zuckerman B, Dillard J. FDA-goedkeuring van brachytherapie van de kransslagader. N Engl J Med 2001; 344: 297.
Holmes DR Jr, Teirstein PS, Satler L, et al. 3 jaar follow-up van het SISR-onderzoek (Sirolimus-Eluting Stents versus Vasculaire Brachytherapie voor In-Stent Restenose). JACC Cardiovasc Interv 2008; 1: 439.