Restenose verwijst naar een geleidelijke herverkleining van een kransslagader nadat een blokkade is behandeld met angioplastiek en stenten . Als restenose optreedt, gebeurt dit meestal binnen 3 - 12 maanden na de ingreep. Omdat door restenose de slagader weer smal wordt, keren de symptomen van angina vaak terug.
Restenose werd herkend als een probleem in de zeer vroege dagen van angioplastiek, dat voorkomt bij maar liefst 40 - 50% van de mensen die alleen met angioplastiek werden behandeld.
In feite was de reden dat stents in de eerste plaats ontwikkeld waren om de incidentie van restenose te verminderen.
Stents zijn er in grote mate in geslaagd dit te doen. Zelfs bij de eerste generatie bare metal stents (BMS) was de incidentie van restenose aanzienlijk verminderd (tot ongeveer 20 - 30% in 12 maanden). Vervolgens werden drug-eluting stents (DES) ontwikkeld om de restenose nog verder te verminderen. In DES zijn de stents bedekt met geneesmiddelen die de weefselgroei remmen die leidt tot restenose.
De eerste generatie DES verminderde de incidentie van restenose tot ongeveer 15% na vijf jaar. Newer DES hebben de snelheid van restenose nog verder verlaagd, tot ongeveer 5 - 7% na vijf jaar.
Wat veroorzaakt Restenosis?
Angioplastiek (en plaatsing van de stent, omdat deze altijd gepaard gaat met angioplastiek) is een vorm van weefseltrauma. Tijdens angioplastiek wordt een katheter die een leeggelopen ballon draagt over een atherosclerotische plaque in een kransslagader gevoerd en vervolgens wordt de ballon opgeblazen.
Het opblazen van de ballon comprimeert de plaque, waardoor de opening van de slagader wordt verbreed. Een stent - een systeem van kleine stutten - wordt vervolgens uitgebreid op de plaats van de angioplastiek, om te voorkomen dat de uitgebreide slagader weer naar beneden klapt. Compressie (of "smashing", als je dat liever hebt) van de plaque is geen voorzichtig proces en creëert vrijwel altijd een trauma aan de bloedvatwand.
Restenose treedt op als een resultaat van weefselgroei op de plaats van behandeling. Het kan bijna worden gezien als een resultaat van een "genezingsproces" na het gelokaliseerde trauma van angioplastie. De endotheelcellen die normaal de kransslagader bekleden, prolifereren op de plaats van het trauma. Als deze proliferatie van endotheelcellen excessief wordt, kunnen de cellen het bloedvat op de plaats van de stent blokkeren.
Restenose kan ook optreden als gevolg van recurrente atherosclerose - het proces dat in de eerste plaats de coronaire aderblokkade veroorzaakte. Restenose veroorzaakt door atherosclerose lijkt relatief lang na de procedure te verschijnen - een jaar of langer. De meer typische restenose, die meestal binnen 6 maanden en bijna altijd binnen 12 maanden na de procedure wordt waargenomen, wordt meestal veroorzaakt door groei van het endotheelweefsel.
Restenose versus trombose
Restenose is niet hetzelfde als de meer gevreesde stenttrombose - de plotselinge occlusie van een stent door de vorming van een bloedstolsel. Stenttrombose is meestal een catastrofe, omdat het vaak een plotse en volledige blokkering van de kransslagader veroorzaakt. Het risico op trombose is het hoogst in de eerste paar weken of maanden na plaatsing van de stent, maar wordt sterk verminderd door het gebruik van bloedplaatjes-remmende geneesmiddelen .
Er is ook een klein maar reëel risico op late stenttrombose - trombose die optreedt een jaar of langer nadat de stent is geplaatst - en de afgelopen jaren is gebleken dat geneesmiddelen tegen bloedplaatjes minstens één jaar en waarschijnlijk nog langer moeten worden voortgezet . De beste manier om late stenttrombose te voorkomen, blijft echter controversieel.
Hoe wordt restenose behandeld?
Hoewel het gebruik van DES de incidentie van restenose van de stent sterk heeft verminderd, heeft het het probleem niet geëlimineerd.
Als restenose optreedt en de symptomen van angina pectoris veroorzaken, houdt de behandeling gewoonlijk een herhalingsprocedure in - meestal, het inbrengen van een tweede stent op dezelfde locatie.
Medische (niet-invasieve) therapie voor angina is ook een alternatief. Coronaire bypassoperatie is een andere optie voor mensen met restenose, vooral als de restenose terugkeert na een tweede stent.
Overzicht
Restenose was oorspronkelijk de belangrijkste beperking bij het gebruik van angioplastiek en stents voor coronaire hartziekte. Naarmate de stentechnologie is verbeterd, is restenose nu enorm beperkt als een probleem. Het gebruik van moderne stents heeft echter een ander managementprobleem met betrekking tot de zorg voor coronaire hartziekte - stenttrombose - geïntroduceerd. De beste manier om het risico van dit nieuwe probleem te verkleinen, wordt nog steeds uitgewerkt.
> Bronnen:
> Dangas GD, Claessen BE, Caixeta A, et al. In-stent Restenosis in de drug-eluting Stent Era. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1897.
> Piccolo R, Stefanini GG, Franzone A, et al. Veiligheid en werkzaamheid van resolute Zotarolimus-eluerende stents in vergelijking met Everolimus-eluting Stents: een meta-analyse. Circ Cardiovasc Interv 2015; 8.
> Räber L, Wohlwend L, Wigger M, et al. Vijfjaarlijkse klinische en angiografische uitkomsten van een gerandomiseerde vergelijking van Sirolimus-eluerende en Paclitaxel-eluerende stents: Sesultaten van de Sirolimus-eluerende versus Paclitaxel-eluerende stents voor coronaire revascularisatie LATE-trial. Circulation 2011; 123: 2819.