HMO, PPO, EPO, POS - welk plan moet u kiezen?

Het begrijpen van managed care is een belangrijk onderdeel van het selecteren van een gezondheidsplan

Om de beste ziektekostenverzekering voor u en uw gezin te kiezen, moet u het verschil begrijpen tussen een HMO-, PPO-, EPO- en POS-zorgplan. Dit zijn acroniemen voor de verschillende soorten managed care-plannen die in de meeste gebieden beschikbaar zijn.

Overzicht

Ter referentie worden niet-beheerde zorgplannen vergoedingsplannen genoemd.

Dit zijn gezondheidsplannen die geen netwerken van aanbieders hebben en u vergoedt eenvoudigweg een deel van uw kosten voor elke overdekte medische dienst. Schadeloosstellingsplannen zijn de afgelopen decennia uit de gratie geraakt en zijn vandaag de dag zeer zeldzaam. Tandheelkundige schadevergoedingsplannen zijn nog steeds gebruikelijk, maar vrijwel alle grote commerciële medische plannen maken gebruik van managed care

[Medische vaste schadevergoedingsplannen worden beschouwd als uitgezonderde uitkeringen in het kader van de Affordable Care Act en zijn niet onderworpen aan de voorschriften ervan; dekking volgens een vast indemniteitsplan wordt niet beschouwd als minimale essentiële dekking, wat betekent dat mensen die deze plannen hebben niet als verzekerd worden beschouwd en onderworpen zijn aan de individuele lastgeving van de ACA .].

Merk op dat een ander vaak gebruikt acroniem, HSA , niet verwijst naar een type managed care. HSA staat voor een healthspaarrekening en HSA-gekwalificeerde plannen kunnen HMO's, PPO's, EPO's of POS-plannen zijn. HSA-gekwalificeerde plannen moeten voldoen aan specifieke planontwerpvereisten die zijn opgesteld door de IRS, maar ze zijn niet beperkt in termen van het type beheerde zorg dat zij gebruiken.

Om het beste type gezondheidsplan voor uw situatie te kiezen, moet u de zes belangrijke manieren begrijpen waarop gezondheidsplannen kunnen verschillen en hoe elk van deze gevolgen op u van invloed zal zijn.

Vervolgens moet u leren hoe HMO's, PPO's, EPO's en POS-plannen elk werken, in termen van die zes vergelijkingspunten.

Punten van differentiatie

De zes basismethoden voor HMO's, PPO's, EPO's en POS-plannen zijn:

Hoe plannen vergelijken

Regelingen voor ziektekostenverzekering verschillen van staat tot staat en soms zal een plan niet strikt vasthouden aan een typisch planontwerp. Gebruik deze tabel als algemene gids, maar lees de kleine lettertjes op de Overzicht van voordelen en dekking voor elk plan dat u overweegt voordat u zich inschrijft. Op die manier weet u zeker wat elk plan van u zal verwachten en wat u ervan kunt verwachten.

Vereist PCP

Vereist doorverwijzingen

Vereist een pre-autorisatie Betaalt voor verzorging buiten het netwerk Kosten delen Moet u claimpapier indienen?
HMO Ja Ja Meestal niet vereist. Indien nodig, doet PCP het. Nee Typisch lager Nee
POS Ja Ja Niet gewoonlijk. Indien nodig, doet PCP dat waarschijnlijk. Out-of-network care kan verschillende regels hebben. Ja, maar vereist een PCP-verwijzing. Typisch lager in het netwerk, hoger voor out-of-netwerk. Alleen voor claims buiten het netwerk.
EPO Nee Nee Ja Nee Typisch lager Nee
PPO Nee Nee Ja Ja Typisch hoger, vooral voor verzorging buiten het netwerk.

Alleen voor claims buiten het netwerk.

Physician Requirement

Voor sommige soorten ziektekostenverzekeringen moet u een arts voor eerstelijnszorg hebben. In deze gezondheidsplannen is de rol van de PCP zo belangrijk dat het plan een PCP aan u toewijst als u niet snel een PCP uit de lijst van het plan kiest. HMO- en POS-plannen vereisen een PCP.

In deze plannen is de PCP uw hoofdarts die ook al uw andere gezondheidszorgdiensten coördineert. Uw PCP coördineert bijvoorbeeld diensten die u nodig hebt, zoals fysiotherapie of zuurstof thuis. Hij of zij coördineert ook de zorg die u van specialisten ontvangt.

Omdat uw PCP beslist of u al dan niet een specialist moet zien of een specifiek type zorgdienst of test moet hebben, fungeert uw PCP in deze plannen als een poortwachter die uw toegang tot gespecialiseerde gezondheidszorgdiensten controleert.

In plannen zonder een PCP-vereiste kan toegang tot speciale services minder vervelend zijn, maar hebt u meer verantwoordelijkheid voor het coördineren van uw zorg. EPO- en PPO-plannen vereisen geen PCP.

Verwijzingsvereiste

In het algemeen moet je voor een gezondheidsplan waarvoor je een PCP nodig hebt, een verwijzing van je PCP ontvangen voordat je een specialist ziet of een ander type niet-spoedeisende zorgdienst krijgt. Doorverwijzing is de manier van de zorgverzekeraar om kosten onder controle te houden door ervoor te zorgen dat u die specialist echt moet zien of die dure service of test moet krijgen.

Nadelen van deze vereiste zijn onder meer vertragingen bij het zien van een specialist en de mogelijkheid om het niet eens te zijn met uw PCP over het al dan niet nodig zijn van een specialist. Bovendien kan de patiënt extra kosten hebben vanwege de copay die vereist is voor het bezoek aan PCP en het bezoek aan de specialist.

Voordelen van de vereiste zijn onder andere de verzekering dat u naar het juiste type specialist gaat en dat uw zorg deskundig wordt gecoördineerd. Als u veel specialisten hebt, weet uw PCP wat elke specialist voor u doet en zorgt hij ervoor dat de specialiteitsspecifieke behandelingen niet tegenstrijdig zijn.

Hoewel het typisch is voor HMO- en POS-plannen om verwijzingsvereisten te hebben, zijn sommige managed care-plannen die van oudsher PCP-verwijzingen vereisen, overgestapt op een "open toegang" -model waarmee leden specialisten in het planningsnetwerk kunnen zien zonder een verwijzing. Dus hoewel er algemeenheden zijn over managed care-plannen, is er geen vervanging voor het lezen van de kleine lettertjes in uw eigen plan of de plannen die u overweegt.

Pre-Autorisatie

Een pre-autorisatie of voorafgaande machtigingsverplichting betekent dat de ziekteverzekeringsmaatschappij vereist dat u toestemming van hen krijgt voor bepaalde soorten zorgdiensten voordat u die zorg mag krijgen. Als u het niet vooraf geautoriseerd krijgt, kan het zorgplan weigeren om voor de service te betalen.

Gezondheidsplannen houden de kosten onder controle door ervoor te zorgen dat u echt de diensten nodig hebt die u krijgt. In plannen die vereisen dat u een PCP hebt, is die arts in de eerste plaats verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat u echt de diensten nodig hebt die u krijgt. Plannen die geen PCP vereisen (zoals EPO- en PPO-plannen) maken gebruik van pre-autorisatie als een mechanisme om hetzelfde doel te bereiken: het zorgplan betaalt alleen voor zorg die medisch noodzakelijk is.

Plannen verschillen wat betreft welke soorten diensten gepreautoriseerd moeten worden, maar bijna universeel vereisen dat een niet-dringende ziekenhuisopname en -operatie vooraf worden geautoriseerd. Velen vereisen ook een pre-autorisatie voor zaken zoals MRI- of CT-scans, dure geneesmiddelen op recept en medische apparatuur zoals zuurstof voor thuis en ziekenhuisbedden.

Pre-autorisatie gebeurt soms snel en je hebt de toestemming voordat je zelfs het kantoor van de dokter verlaat. Vaker duurt het een paar dagen. In sommige gevallen kan dit weken duren.

Out-of-Network Care

HMO's, PPO's, EPO's en POS-plannen hebben allemaal providernetwerken. Dit netwerk omvat artsen, ziekenhuizen, laboratoria en andere aanbieders die een contract hebben met het gezondheidsplan of in sommige gevallen in dienst zijn bij het gezondheidsplan. Plannen verschillen over de vraag of u dekking hebt voor zorgdiensten van aanbieders die zich niet in hun netwerk bevinden.

Als u een arts buiten het netwerk ziet of uw bloedtest krijgt bij een laboratorium buiten het netwerk, zullen sommige zorgplannen niet betalen. Je betaalt de hele rekening voor de zorg die je buiten het netwerk hebt. De uitzondering hierop is spoedeisende zorg. Beheerde zorgplannen omvatten spoedeisende hulp die wordt ontvangen in een buiten het netwerk gelegen noodruimte, op voorwaarde dat het zorgplan het ermee eens is dat de zorg echt noodzakelijk was en een noodsituatie vormde (merk op dat de buiten het netwerkaanbieder gevestigde aanbieder u nog steeds kan factureren voor de verschil tussen wat zij in rekening brengen en wat uw verzekeraar betaalt).

In andere plannen zal de verzekeraar betalen voor buitenzorg. U moet echter een groter percentage van de kosten betalen dan u zou hebben betaald als u dezelfde zorg in het netwerk had ontvangen.

Ongeacht het planontwerp, zijn providers buiten het netwerk niet gebonden aan contracten met uw ziekteverzekeringsmaatschappij. Zelfs als uw POS- of PPO-verzekering een deel van de kosten betaalt, kan de medische zorgverlener u het verschil in rekening brengen tussen hun reguliere kosten en wat uw verzekering betaalt. Als ze dat doen, ben je verantwoordelijk om het te betalen. Dit wordt saldo-facturering genoemd en het is in de meeste staten legaal voor out-of-network-zorg, zelfs in noodsituaties.

Kosten delen

Kostendeling houdt in dat u betaalt voor een deel van uw eigen zorgkosten - u deelt de kosten van uw gezondheidszorg met uw ziekteverzekeringsmaatschappij. Eigen risico's , copayments en co-assurantie zijn allemaal vormen van kostendeling.

Gezondheidsplannen verschillen in welk type en hoeveel kostendeling ze vereisen. Over het algemeen belonen meer restrictieve gezondheidsplannen u met lagere kostenverdelingsvereisten, terwijl voor meer toegankelijke gezondheidsplannen u een groter deel van de rekening moet ophalen via hogere eigen risico's, co-assurantie of copayments.

Maar dit is aan het veranderen in de loop van de tijd. In de jaren tachtig en negentig was het gebruikelijk dat HMO's helemaal niet aftrekbaar waren. Tegenwoordig zijn HMO-plannen met een aftrekbaar bedrag van $ 1.000 + gebruikelijk (in de individuele markt zijn HMO's de overheersende plannen op veel gebieden geworden en worden ze vaak aangeboden met aftrekbare bedragen van $ 5.000 of meer).

In abonnementen die een deel van uw kosten betalen, ziet u bij out-of-network-providers uw eigen kosten meestal iets hoger (meestal dubbel) dan wanneer u artsen in het netwerk zou zien. Dus als uw plan bijvoorbeeld een aftrekbaar bedrag van $ 1.000 heeft, kan het een aftrekbedrag van $ 2.000 hebben voor de verzorging buiten het netwerk.

De bovengrens voor wat u zult moeten betalen in out-of-pocket kosten (inclusief co-assurantie) zal waarschijnlijk aanzienlijk hoger zijn als u het netwerk van uw plan verlaat. Het is ook belangrijk om te beseffen dat sommige PPO- en POS-plannen zijn overgestapt op een onbeperkte limiet voor out-of-pocketkosten wanneer leden op zoek zijn naar zorg buiten het netwerk. Dat kan uiteindelijk erg duur uitvallen voor consumenten die zich er niet van bewust zijn dat de cap van het plan voor contante kosten (zoals vereist door de ACA) alleen van toepassing is binnen het netwerk van de provider van het plan.

Claims indienen

Als u buiten de netwerkzorg valt, bent u meestal verantwoordelijk voor het indienen van het claimpapier bij uw verzekeringsmaatschappij. Als u in het netwerk blijft, zal uw arts, ziekenhuis, laboratorium of andere provider alle nodige claims indienen.

In plannen die geen betrekking hebben op zorg buiten het netwerk, is er meestal geen reden om een ​​claim in te dienen, tenzij u out-of-the-air buiten de netwerkzorg hebt gezeten, aangezien uw verzekeraar u de kosten niet zal vergoeden.

Het is echter nog steeds belangrijk om bij te houden wat u hebt betaald, omdat u mogelijk uw medische kosten op uw belastingaangifte kunt aftrekken (als ze meer dan 7,5 procent van uw inkomen hebben, dit zal stijgen tot een drempel van 10 procent) vanaf 2019 ). Of, als u een HSA hebt , kunt u zichzelf (op het moment of de service, of op elk moment in de toekomst) vergoeden met voorbelasting van uw HSA, ervan uitgaande dat u uw medische kosten niet aftrekt op uw aangifte (u kunt niet beide doen, dat zou dubbel dopen).

Hoe uw arts wordt betaald

Als u begrijpt hoe uw arts wordt betaald, kan dit u attent maken op situaties waarin meer diensten worden aanbevolen dan nodig is, of situaties waarin u wellicht meer zorg moet opbrengen dan wordt aangeboden.

In een HMO is de arts over het algemeen een werknemer van de HMO of wordt betaald door een methode die capitatie wordt genoemd. Kapitaal betekent dat de dokter elke maand een bepaald bedrag krijgt voor elk van de HMO-leden waar hij voor moet zorgen. De arts krijgt hetzelfde bedrag voor elk lid, ongeacht of dat lid services nodig heeft die maand of niet.

Hoewel betalingssystemen met een capitulatie het bestellen van testen en behandelingen die niet nodig zijn, ontmoedigen, is het probleem van de capitulatie dat er niet veel stimulans is om de noodzakelijke te bestellen. In feite zou de meest winstgevende praktijk veel patiënten hebben, maar geen diensten verlenen aan een van hen.

Uiteindelijk zijn de prikkels om noodzakelijke zorg te bieden in een HMO een oprechte wens om goede patiëntenzorg te bieden, een afname van de langetermijnkosten door HMO-leden gezond te houden, openbare kwaliteit te houden en klanttevredenheid te rangschikken, en de dreiging van een wanpraktijkenpak.

In EPO's en PPO's worden artsen doorgaans betaald elke keer dat zij een dienst verlenen. Hoe meer patiënten ze een dag zien, hoe meer geld ze verdienen. Bovendien, hoe meer dingen een arts tijdens elk bezoek doet, of hoe ingewikkelder de medische besluitvorming die een bezoek vereist, des te meer wordt de arts voor dat bezoek betaald. Dit soort betalingsarrangement staat bekend als fee-for-service.

Het nadeel van een betalingsregeling is dat het een financiële stimulans voor de arts is om meer zorg te bieden dan nodig is. Hoe meer follow-upbezoeken u nodig heeft, hoe meer geld de arts verdient. Omdat de arts meer betaald krijgt voor complexe bezoeken, is het geen verrassing dat patiënten veel bloedtesten, röntgenfoto's en een lange lijst met chronische problemen hebben.

Omdat mensen meer zorg kunnen krijgen dan nodig, leiden vergoedingsbediende betalingsregelingen tot stijgende kosten voor de gezondheidszorg en hogere ziektekostenpremies .

Medicare en Medicaid

Naar schatting 36,7 procent van de Amerikaanse bevolking is ingeschreven in Medicaid of Medicare. Dit zijn door de overheid beheerde gezondheidsplannen. Traditioneel betaalde de overheid (federaal voor Medicare, federaal en staat voor Medicaid) zorgaanbieders rechtstreeks wanneer de ingeschrevenen zorg kregen.

Maar in de afgelopen decennia is er een switch geweest naar managed care in Medicaid en Medicare. Vanaf 2014 bevond meer dan driekwart van de Medicaid-medewerkers zich in de managed care-plannen van Medicaid (de overheid sluit een of meer gezondheidsplannen af, waardoor ingeschreven personen een Blue Cross Blue Shield-ID-kaart zouden kunnen ontvangen, in tegenstelling tot een ID-kaart van de staat Medicaid-programma). In 2017 was een derde van de Medicare-medewerkers in managed care-plannen (Medicare Advantage).

Welke is het beste?

Het hangt ervan af hoe comfortabel je bent met beperkingen en hoeveel je bereid bent te betalen. Hoe meer een gezondheidsplan uw keuzevrijheid beperkt, bijvoorbeeld door niet te betalen voor buitenzorgzorg of door te eisen dat u een verwijzing van uw arts krijgt voordat u een specialist ziet, hoe minder het in het algemeen zal kosten in premies en in kostendeling. Hoe meer keuzevrijheid het plan toelaat, hoe meer kans je maakt om voor die vrijheid te betalen.

Het is jouw taak om het evenwicht te vinden waarmee je het meest vertrouwd bent. Als u uw kosten laag wilt houden en geen bezwaar hebt tegen de beperkingen om in het netwerk te blijven en toestemming van uw PCP nodig hebt om een ​​specialist te zien, dan is misschien een HMO iets voor u. Als u de kosten laag wilt houden, maar het is onterecht dat u een verwijzing voor een specialist moet krijgen, overweeg dan een EPO.

Als u het niet erg vindt om meer te betalen, zowel in maandelijkse premies als in kostendeling, biedt een PPO u zowel de flexibiliteit om buiten het netwerk te gaan als om specialisten zonder een verwijzing te zien. Maar PPO's komen met het extra werk van het hebben van pre-autorisatie van de verzekeraar voor dure diensten, en ze zijn meestal de duurste optie.

Als u uw eigen dekking koopt (in tegenstelling tot het verkrijgen van uw werkgever), heeft u mogelijk geen PPO-opties, omdat individuele marktplannen steeds meer zijn overgegaan op het HMO-model. En als u dekking van uw werkgever krijgt, is de reikwijdte van uw planopties in het algemeen afhankelijk van de grootte van uw werkgever. Grotere werkgevers hebben de neiging om meer planopties te bieden, terwijl een kleine werkgever slechts één enkel plan beschikbaar heeft voor werknemers om te accepteren of te weigeren.

Een woord van

Vrijwel alle moderne ziekteverzekeringsplannen zijn managed care-plannen, maar er is een aanzienlijke variatie in de omvang van het leveranciersnetwerk en de vereisten die de plannen hebben voor het gebruik van leden.

Het komt erop neer: er bestaat geen perfect type gezondheidstekening. Elk is slechts een ander evenwichtspunt tussen voordelen versus beperkingen en tussen uitgaven veel versus minder uitgeven. Het verschil tussen PPO, EPO, HMO en POS begrijpen is de eerste stap om te beslissen hoe u het ziekteverzekeringsplan kiest dat het beste werkt voor u en uw gezin.

> Bronnen:

> Congress.gov. HR1 - Een wet die voorziet in afstemming overeenkomstig de titels II en V van de gelijktijdige resolutie over de begroting voor het begrotingsjaar 2018 >. Uitgevoerd op 22/12/2017.

> Gaba, Charles. ACA Signups, Health Care Coverage Breakout voor de gehele Amerikaanse bevolking in één kaart. Maart 2016.

> HealthCare.gov, ziekteverzekeringsplan en netwerktypen: HMO's, PPO's en meer.

> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Enrollment Market Update. Juni 2017.

> Kaiser Family Foundation, Total Medicaid Managed Care Enrollment, 2014.