Als u wordt geconfronteerd met een vereiste van voorafgaande toestemming , ook wel een pre-autorisatie-eis genoemd, moet u toestemming van uw gezondheidsplan krijgen voordat u de gezondheidszorg of het medicijn ontvangt waarvoor een pre-autorisatie is vereist. Als u geen toestemming krijgt van uw gezondheidsplan, betaalt uw ziekteverzekering niet voor de service. Je betaalt zelf de rekening.
Hier zijn enkele tips om ervoor te zorgen dat dit verzoek om voorafgaande toestemming wordt goedgekeurd.
Praat met de persoon die de beslissing kan nemen
Hoewel het uw zorgverzekeraar is die een pre-autorisatie vereist, hoeft uw zorgverzekeringsmaatschappij niet per se te beslissen of uw verzoek om voorafgaande toestemming is goedgekeurd of afgewezen . Hoewel een aantal gezondheidsplannen nog steeds interne autorisaties intern uitvoeren, contracteren veel van deze taken om aan beheermaatschappijen voordeel te bieden.
Uw gezondheidsplan kan een overeenkomst met een beheersbedrijf voor radiologische beeldvorming aangaan om zijn aanvragen voor voorafgaande toestemming voor zaken als MRI- en CT-scans te verwerken. Het kan een overeenkomst aangaan met een gedragsgezondheidszorgbeheersmaatschappij om verzoeken om voorafgaande toestemming voor geestelijke en gedragswinst voor de gezondheid te verwerken. Het kan een contract afsluiten met een apotheekbeheerder voor het verwerken van aanvragen voor voorafgaande toestemming voor bepaalde geneesmiddelen op recept of speciale medicijnen.
Als u met een persoon moet spreken in een poging om uw verzoek om voorafgaande toestemming te laten goedkeuren, is de meest waarschijnlijke persoon die u waarschijnlijk helpt de klinische beoordelaar bij het beheerbedrijf voor voordelen, niet iemand bij uw ziekteverzekeringsmaatschappij. De klinische beoordelaar is de persoon die de beslissing neemt om uw verzoek om voorafgaande toestemming goed te keuren.
Als u niet zeker weet welk voordelenbeheersbedrijf uw verzoek om voorafgaande toestemming verwerkt, wijst uw gezondheidsplan u in de goede richting. Maar reken niet op het personeel van uw gezondheidsplan om een beslissing te kunnen nemen over het goedkeuren of afwijzen van uw verzoek. Bespaar je adem totdat je spreekt met de persoon die de beslissing neemt.
Kijk naar de klinische richtlijnen die worden gebruikt om beslissingen te nemen voordat u ze indient
In sommige gevallen kunt u de klinische richtlijnen zien waarop de reviewers hun beslissingen baseren. Dit is net zoiets als het zien van de antwoorden op een quiz voordat je de quiz doet, alleen is het geen valsspelen.
Weet niet of de richtlijnen die u interesseert online zijn? Vraag uw gezondheidsplan of het bedrijf van het voordelenbeheer waarmee u te maken heeft voor een pre-autorisatie. Als de richtlijnen online zijn, deelt hij ze meestal graag.
Hoe meer u en uw arts op de hoogte zijn van de richtlijnen die worden gebruikt om een verzoek om voorafgaande toestemming goed te keuren of af te wijzen, hoe waarschijnlijker het is dat u een verzoek indient dat gemakkelijk door de recensent kan worden goedgekeurd. Je krijgt veel sneller een snelle goedkeuring als je de recensent precies de informatie geeft die ze nodig hebben om ervoor te zorgen dat je voldoet aan de richtlijnen voor de service die je aanvraagt.
Wanneer u uw verzoek om voorafgaande toestemming indient:
- Voeg klinische informatie toe die de recensent laat zien dat u aan de richtlijnen voor de test, service of het medicijn dat u verzoekt, heeft voldaan. Ga er niet vanuit dat de recensent iets anders weet over uw gezondheid dan wat u indient.
- Als u niet aan de richtlijnen hebt voldaan, moet u informatie indienen met uitleg waarom niet. Laten we zeggen dat de richtlijnen zeggen dat je moet proberen om te falen en medicijn A moet gebruiken voordat je wordt goedgekeurd voor drug B. Je hebt drug A niet geprobeerd omdat je actief zwanger probeert te worden en drug A niet veilig is voor een zich ontwikkelende foetus. Geef dat duidelijk weer in uw verzoek om voorafgaande toestemming.
Wees voorzichtig met de informatie die u verzendt
Wanneer u een verzoek om voorafgaande toestemming indient, moet u ervoor zorgen dat de door u ingediende informatie volledig juist is en grondig is.Vertrouwelijke autorisatieverzoeken kunnen worden geweigerd of vertraagd vanwege domme fouten, zoals het indienen van het verzoek voor een patiënt genaamd John Appleseed wanneer de gezondheid van het gezondheidsplanlid verzekeringskaart geeft de naam van het lid weer als Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Een computer kan de eerste persoon zijn die uw verzoek verwerkt. Als de computer geen lid van het gezondheidsplan kan vinden dat overeenkomt met de informatie die u indient, kunt u gezonken zijn voordat u zelfs bent begonnen.
Evenzo kan het een computer zijn die de ICD-9 of ICD-10 diagnosecodes vergelijkt met de procedure CPT-codes die u indient, op zoek naar paren die het automatisch kan goedkeuren met behulp van een software-algoritme. Als deze codes niet kloppen, wordt een verzoek dat mogelijk snel door de computer is goedgekeurd in plaats daarvan naar een lange wachtrij gestuurd om door een menselijke revisor te analyseren. Je wacht nog een paar dagen voordat je je geestelijke gezondheidszorg, je voorgeschreven medicijn of je MRI-scan kunt krijgen.
Als u problemen ondervindt bij het verkrijgen van voorafgaande toestemming of als u een verzoek om voorafgaande toestemming hebt geweigerd, vraagt u om precies te zien welke informatie bij het verzoek is ingediend. Soms, wanneer het bedienend personeel op het kantoor van een arts een verzoek om voorafgaande toestemming indient, heeft de arts zijn of haar klinische opmerkingen over uw bezoek nog niet afgerond. Als het kantoorpersoneel kopieën van uw laatste paar aantekeningen op kantoorbezoek samen met het verzoek om voorafgaande toestemming indient, hebben de ingediende bankbiljetten absoluut niets te maken met het medische probleem dat u in het verzoek om voorafgaande toestemming behandelt. Met klinische informatie die niet overeenkomt met uw verzoek, is het onwaarschijnlijk dat uw aanvraag voor voorafgaande toestemming wordt goedgekeurd.
Verzoek geweigerd? Probeer het nog eens
Als uw verzoek om voorafgaande toestemming is afgewezen, hebt u het recht om te weten waarom. U kunt het kantoor van uw arts vragen, maar mogelijk krijgt u meer gedetailleerde informatie door de medische managementorganisatie die het verzoek heeft geweigerd in de eerste plaats te vragen. Als u het door hen gebruikte jargon niet begrijpt, zeg dit dan en vraag hen om in gewoon Engels uit te leggen waarom het verzoek niet werd goedgekeurd.
Vaak is de reden voor de weigering iets dat je kunt oplossen. Bijvoorbeeld, misschien kan wat u vraagt alleen worden goedgekeurd nadat u eerst een minder dure therapie hebt geprobeerd en daarvoor hebt gefaald. Probeer het; als het niet werkt, dient u een nieuw verzoek in om te documenteren dat u de XYZ-therapie hebt geprobeerd en het heeft uw toestand niet bevorderd.
Hoewel u het recht hebt om bezwaar te maken tegen een ontkenningsverzoek vanwege een voorafgaande machtiging, kan het eenvoudiger zijn om gewoon een geheel nieuw verzoek voor exact hetzelfde in te dienen. Dit geldt vooral als je het probleem kunt oplossen dat de weigering van je eerste verzoek heeft veroorzaakt.