Out-of-pocket Max: hoe het werkt en hoe de ACA het regelt
De maximale ziektekostenverzekering is het grootste bedrag dat u jaarlijks aan de kosten van uw gezondheidszorg moet betalen, ervan uitgaande dat u zorg krijgt die door uw verzekeringsplan wordt gedekt en die ziekenhuizen en artsen in ziekenhuizen gebruiken.
Nadat u genoeg aftrekposten , co-betaalt en co- assurantie heeft betaald om uw eigen maximum te bereiken, betaalt uw ziekteverzekeringsmaatschappij de rest van uw in-netwerk, medisch noodzakelijke gezondheidszorg voor de rest van dat jaar.
Maar dat werkt niet altijd zo. Hoewel het eigen risico maximaal is bedoeld om uw financiële risico te beperken wanneer u hoge zorgkosten hebt , stelt dit uw zorgverzekeraar bloot aan meer financieel risico. Dus, zorgverzekeraars ontwikkelden creatieve technieken om dat risico te verminderen. Deze technieken veroorzaken verwarring over wat telt voor uw eigen maximum, wat uw ziektekostenverzekeraar betaalt nadat u het hebt bereikt, en hoeveel uw eigenlijke limiet werkelijk is.
Hoe werkt het normale bereik meestal?
Laten we een voorbeeld bekijken: u hebt een eigen risico van $ 1.000, een co-assurantie van 20 procent en een eigen limiet van $ 5.000 per jaar.
Je breekt je enkel. Je wordt die nacht naar de operatiekamer gebracht. Uw heelkundige site wordt geïnfecteerd. Je bent twee weken in het ziekenhuis opgenomen, hebt twee operaties en krijgt via de thuiszorg nog eens drie weken lang IV-antibiotica thuis.
Hier leest u hoe uw facturen zouden kunnen opstapelen zonder een out-of-pocket maximum of met een eigen maximum van $ 5.000:
- Uw rekening voor de spoedafdeling is $ 4000.
Zonder een eigen limiet betaal je de $ 1.000 aftrekbare en $ 600 aan co-assurantie.
Met een eigen limiet betaal je hetzelfde $ 1.000 eigen risico en $ 600 aan co-assurantie.
- Uw ziekenhuisrekening is $ 40.000.
Zonder een eigen limiet betaalt u $ 8000 co-verzekering (20 procent).
Met een out-of-pocket limiet betaalt u slechts $ 3.400. Je hebt je eigen maximum bereikt en je stopt met betalen (het totale bedrag van $ 5.000 komt van je $ 1000 aftrekbare $ 600 co-assurantie voor het ER-bezoek en $ 3.400 co-assurantie voor de ziekenhuisrekening). - Uw rekening voor thuiszorg is $ 3.000.
Zonder een eigen limiet betaalt u $ 600 co-assurantie.
Met een out-of-pocket limiet betaal je niets. Uw zorgverzekeraar betaalt de volledige kosten van uw thuiszorg omdat u het maximale eigen risico al hebt bereikt. - De totale kosten van je kapotte enkel bedragen $ 47.000.
Zonder een eigen limiet betaal je $ 10.200; uw verzekeraar betaalt $ 36.800.
Met de out-of-pocket limiet betaalt u $ 5.000; uw verzekeraar betaalt $ 42.000. - U hebt later in het jaar behoefte aan meer gezondheidsdiensten.
Zonder een eigen limiet zou je de 20 procent co-verzekering betalen.
Met de out-of-pocket limiet betaal je niets.
Out-of-pocket-regels aanzienlijk gevarieerd vóór 2014
Uw eigen limiet van $ 5.000 heeft u veel geld bespaard, maar het heeft uw ziekteverzekeringsmaatschappij evenveel gekost als u heeft bespaard. Voordat de Affordable Care Act begon met het reguleren van out-of-pocket limieten, gebruikten sommige zorgverzekeraars verschillende strategieën om hun kosten (en premies) zo laag mogelijk te houden.
Deze aanpassingen hebben meer van de kosten van uw gezondheidszorg op u gericht: u betaalt meer en zij betalen minder. Verzekeraars hebben hiervoor drie basistechnieken gebruikt, die geen van allen meer zijn toegestaan, dankzij de ACA:
- De eerste techniek maakte het moeilijker voor u om de limiet te halen door niet al uw uitgaven te crediteren voor het eigenlijke maximum. Een verzekeraar heeft misschien besloten om een of meer van deze limieten niet te crediteren:
- aftrekbare
- copayments
- Muntenverzekering voor medicijnen
- Uitgavenverzekering voor testen
- Verzekering voor out-of-network zorg
- In de tweede techniek betaalde de verzekeraar niet 100 procent van uw zorgkosten nadat u uw eigen limiet had bereikt.
Een gezondheidsplan kan bijvoorbeeld vereisen dat je steeds een copie blijft betalen telkens als je de dokter ziet, ook al had je al het out-of-pocket maximum bereikt. In dit geval zou het bereiken van het maximum u de rest van het jaar hebben beschermd tegen het betalen van co-assurantie, maar niet tegen het betalen van copays.
Leer het verschil tussen copays en co-assurantie .
Sommige gezondheidsplannen hebben medicatie voor medicatie op recept uitgesloten van het out-of-pocket maximum. In dit geval zou u uw aandeel van de receptkosten moeten blijven betalen, zelfs nadat u uw eigen limiet had bereikt. Als je een co-zekerheid had van 30 procent voor medicijnen, en je zat in een duur biologisch medicijn dat $ 30.000 per jaar kost, zou je $ 9.000 betalen voor dat medicijn, ook al had je een eigen risico van $ 5.000. - De derde techniek creëerde afzonderlijke out-of-pocket maxima voor verschillende delen van uw ziekteverzekering. Het meest voorkomende voorbeeld had een eigen maximum voor geneesmiddelen op recept en een apart out-of-pocket maximum voor al het andere.
Nadat u de 'out-of-pocket'-limiet voor geneesmiddelen bereikte, dekte de verzekeraar 100 procent van de kosten van uw recepten, maar u bleef uw deel van de niet-medicijnkosten betalen. Nadat u het maximale eigen risico voor alle andere dekking had bereikt , dekte de verzekeraar 100 procent van uw kosten voor niet-medicamenteuze gezondheidszorg, maar u bleef uw deel van de geneesmiddelenkosten betalen, tenzij u ook de out-of- zakmaximum voor medicijnen.
De ziekteverzekering dekt niet 100 procent van uw zorg totdat u beide out-of-pocket limieten had bereikt. Als elke limiet $ 5.000 was, betaalde je $ 10.000 voordat het gezondheidsplan 100% begon te betalen.
De betaalbare zorgwet en out-of-pocket maximums
Deze risicobeheersingstechnieken waren niet alleen verwarrend voor consumenten, maar ze lieten mensen ook het gevoel alsof ze oneerlijk werden behandeld. Immers, als u een eigen risico van maximaal $ 5.000 had, waarom zou u dan $ 9.000 moeten betalen voor een recept dat onder uw gezondheidsplan viel? Wetgevers reageerden op deze consumentenfrustratie door het reguleren van zorgverzekeringen uit eigen zak.
De Affordable Care Act maakt out-of-pocket maxima minder ingewikkeld. Het legt een limiet op hoeveel het eigen risico maximaal kan zijn. Het vereist dat eigen risico's, copays en co-assurantie alle worden gecrediteerd in de richting van de out-of-pocket limiet. Deze vereiste elimineert de nummer één voor risico-mitigatie van zorgverzekeraars.
De ACA vereist gezondheidsplannen om de rest van het jaar 100 procent van de kosten voor afgedekte zorg van in-netwerkaanbieders te betalen zodra de out-of-pocket limiet is bereikt. Deze vereiste elimineert techniek nummer twee.
In 2017 mogen niet-grandfathered gezondheidsplannen geen out-of-pocket maxima hebben van meer dan $ 7.150 voor één persoon, of $ 14.300 voor een gezin (en individuele out-of-pocket limieten moeten worden ingebed in gezinsgezondheidsplannen , dus een single lid van het gezin kan niet worden verplicht om meer dan $ 7.150 te betalen).
In 2018 zullen deze limieten stijgen tot $ 7.350 voor een persoon en $ 14.700 voor een gezin. Zoals altijd het geval is, kunnen gezondheidsplannen out-of-pocket limieten hebben die ver onder deze bedragen liggen (en veel zullen doen), maar niet daarboven.
De ACA heeft ook een ziekteverzekeringsubsidie gecreëerd die het out-of-pocket maximum voor in aanmerking komende personen met een bescheiden middel verlaagt en dat zal blijven gelden in 2018.
De subsidie en de meeste consumentenbescherming van ACA zijn op 1 januari 2014 van start gegaan. Sommige grote gezondheidsplannen van de groep hoefden echter pas te voldoen aan planjaren die op of na 1 januari 2015 begonnen (als ze de medische dekking en de dekking van het recept apart toegediend hadden, ze mochten in 2014 aparte out-of-pocket limieten hebben). En grootschalige plannen hoeven niet te voldoen aan alle ACA-regels, zodat ze hun oude regels met betrekking tot out-of-pocket maxima kunnen blijven gebruiken. In staten waar ze nog steeds bestaan, kunnen grootmoederlijke plannen ook hun pre-ACA out-of-pocket maxima blijven gebruiken, maar grootmachtenplannen moeten eind 2018 worden beëindigd.
Hoe bescherm ik mezelf?
Laat je niet in slaap wiegen omdat consumentenbescherming op zijn plaats is. Er zijn nog steeds een aantal kosten waarvoor u verantwoordelijk bent voor het betalen na het voldoen aan het eigen maximum. Deze omvatten:
- Dingen die volgens uw gezondheidsplan zijn, zijn medisch niet noodzakelijk.
- Het saldo-gefactureerde gedeelte en de kostenverdeling voor gezondheidszorg buiten het netwerk .
- Dingen die niet onder uw gezondheidsplan vallen, zoals cosmetische chirurgie.
- Kostendeling voor dingen die niet als essentiële gezondheidsvoordelen worden beschouwd. Deze niet-essentiële voordelen zijn extra voordelen die uw gezondheidsplan niet hoeft te bieden, maar ervoor kiest.
- Uw ziektekostenpremies.
Elk zorgplan biedt een samenvatting van de voordelen en dekking of een samenvatting van de planbeschrijving waarin wordt uitgelegd wat de eigenlijke limiet is en wat wel en niet wordt gecrediteerd. Houd hier rekening mee wanneer u uw plannen tijdens een open inschrijving vergelijkt of wanneer u op zoek bent naar een ziektekostenverzekering . U kunt ook uw gezondheidsplan bellen en vragen.
Er is niets onethisch aan zorgverzekeraars die proberen hun risico te beperken zolang ze handelen binnen de wet en een duidelijke uitleg geven over de voorwaarden van een beleid. Het is uw taak om ervoor te zorgen dat u de regels van uw gezondheidsplan volledig begrijpt. U moet begrijpen hoeveel u elk jaar vasthoudt, zodat u op de juiste manier kunt budgetteren en noodplannen kunt maken voor een worstcasescenario.
Hoe zou de AHCA de regels veranderen?
De Amerikaanse zorgwet (AHCA) kwam begin mei langs het Huis . De senaat schrijft zijn eigen versie, maar ze hebben geen hoorzittingen of openbare discussies gehad, dus we weten niet hoeveel van de huisversie ze willen houden.
Maar de huisversie van de rekening houdt de out-of-pocket-limieten van de ACA op peil. Het zou staten echter ook toestaan om af te zien van de mogelijkheid om opnieuw te definiëren wat als een essentieel gezondheidsvoordeel wordt beschouwd. En de out-of-pocketlimieten van de ACA zijn alleen van toepassing op essentiële gezondheidsvoordelen. Dus als een staat bijvoorbeeld zorgverzekeraars zou toestaan om individuele marktplannen aan te bieden die geen betrekking hebben op moederschap (door het herdefiniëren van essentiële gezondheidsvoordelen en niet met inbegrip van kraamzorg op de lijst), zouden de kosten van kraamzorg volledig uitvallen. van de pocket voor de nieuwe ouders, en zou niet meetellen voor het eigen risico van de verzekering.
De Senaat kan wel of niet de bepaling handhaven die staten toestaat om essentiële gezondheidsvoordelen te herdefiniëren, maar als ze dat wel doen, verzwakt het de bescherming geboden door de cap van de ACA op maximale out-of-pocket kosten.
bronnen:
Centers voor Medicare en Medicaid Services, Veelgestelde vragen over implementatie van betaalbare zorg Act Set 18.
Afdeling Gezondheid en Human Services . > Patiëntenbescherming en betaalbare zorgwet; Standaarden met betrekking tot essentiële gezondheidsvoordelen, actuariële waarde en accreditatie . 25 februari 2013.
> Federaal register, patiënt > bescherming > en betaalbare zorgwet; HHS Kennisgeving van uitkerings- en betalingsparameters voor 2018; Wijzigingen in speciale inschrijvingsperioden en het door consumenten geëxploiteerd en georiënteerd planprogramma >. 22 december 2016.
Afdeling Arbeid van de Verenigde Staten. Veelgestelde vragen over implementatie van betaalbare zorgwet deel XII. 20 februari 2013.
Afdeling Arbeid van de Verenigde Staten. Veelgestelde vragen over implementatie van betaalbare zorgwetgeving (deel XVIII) en implementatie van geestelijke gezondheidspariteiten, 9 januari 2014.