Saldo facturatie gebeurt nadat u uw eigen risico , co-assurantie of copayment hebt betaald en uw verzekeringsmaatschappij heeft ook alles betaald wat verplicht is om te betalen in de richting van uw medische rekening. Als er nog steeds een saldo op die rekening is en de arts of het ziekenhuis verwacht dat u dat saldo betaalt, wordt er een saldo in rekening gebracht.
Is saldoafrekening wettelijk of niet?
Soms is het legaal en soms niet; het hangt af van de omstandigheden en de verzekeringswetten van uw staat.
Saldo-facturering is over het algemeen illegaal :
- Wanneer u Medicare gebruikt en u een zorgverlener gebruikt die Medicare-toewijzing accepteert.
- Wanneer u Medicaid heeft en uw zorgverlener een overeenkomst heeft met Medicaid.
- Wanneer uw arts of ziekenhuis een contract heeft met uw zorgplan en u meer factureert dan dat contract toestaat.
In elk van deze gevallen bevat de overeenkomst tussen de zorgaanbieder en Medicare, Medicaid of uw verzekeringsmaatschappij een clausule die saldo-facturering verbiedt. Wanneer een ziekenhuis zich bijvoorbeeld bij Medicare aanmeldt om Medicare-patiënten te zien, moet het ermee instemmen dat het door Medicare onderhandelde tarief, inclusief uw aftrekbare betaling, als volledige betaling wordt geaccepteerd. Dit wordt het accepteren van Medicare-opdracht genoemd .
Saldofacturering is meestal legaal :
- Wanneer u een zorgaanbieder gebruikt die geen relatie heeft of een contract heeft met uw verzekeraar, Medicare of Medicaid. Dit is gebruikelijk in medische praktijken voor conciërges , en het is ook het geval als u zorg zoekt buiten het netwerk van uw ziektekostenverzekering. Uw plan kan een deel van de netwerkkosten dekken, maar de aanbieder buiten het netwerk is niet verplicht om de betaling van uw verzekeraar als volledige betaling te accepteren; ze kunnen u een rekening sturen voor de rest van de kosten, zelfs als dit meer is dan de copay van uw plan buiten het netwerk of aftrekbaar is.
- Wanneer u services ontvangt die niet worden gedekt door uw zorgverzekeringspolis, zelfs als u die services van een provider krijgt die een contract heeft met uw zorgplan. Deze situatie is gebruikelijk voor cosmetische ingrepen die niet medisch noodzakelijk zijn. In dit geval bent u verantwoordelijk voor de volledige factuur.
Aangezien de ziekteverzekering door elke staat wordt gereguleerd, kunnen de wetten van een staat invloed hebben op de vraag of en wanneer saldoafrekening legaal is. Sommige staten hebben specifieke wetten over saldo-facturering die afwijken van de bovenstaande basisprincipes. Meer informatie over staatswetten over saldo facturering van de Kaiser Family Foundation.
Hoe saldo facturering werkt
Wanneer u wordt verzorgd door een arts, ziekenhuis of andere zorgaanbieder die geen deel uitmaakt van het netwerk van uw zorgverzekeraar (of, als u Medicare hebt, van een aanbieder die geen Medicare-opdracht accepteert), kan die zorgaanbieder beschuldig u van alles wat hij of zij u in rekening wil brengen. Aangezien uw verzekeringsmaatschappij geen tarieven heeft onderhandeld met die aanbieder, is hij of zij niet gebonden aan een contract met uw gezondheidsplan.
Als uw zorgverzekeraar akkoord gaat met het betalen van een percentage van uw out-of-network zorg, betaalt het zorgplan geen percentage van wat daadwerkelijk is gefactureerd . In plaats daarvan betaalt het een percentage van wat het zegt moet zijn gefactureerd, ook bekend als een redelijk en gebruikelijk bedrag. Zoals u wellicht vermoedt, is het redelijke en gebruikelijke bedrag meestal lager dan het bedrag dat u daadwerkelijk in rekening wordt gebracht. De balansrekening komt uit de kloof tussen wat uw verzekeraar zegt dat redelijk en gebruikelijk is, en wat de arts of het ziekenhuis feitelijk aanrekent.
Hier is een voorbeeld van een ziekenhuisopname met 20% co-assurantie voor ziekenhuisopnames in het netwerk en 40% co-assurantie voor ziekenhuisopnames buiten het netwerk:
| Ziekenhuis in het netwerk (20% co-assurantie) | Out-of-network ziekenhuis (40% co-assurantie) met balansrekening | |
| Het ziekenhuis kosten | $ 60.000 | $ 60.000 |
| Verzekeraar onderhandelt over een gereduceerd tarief van | $ 40.000 | Er is geen korting omdat dit ziekenhuis buiten het netwerk is |
| Het redelijke en gebruikelijke tarief van de verzekeraar | $ 45.000 | |
| Verzekeraar betaalt | $ 32.000 (80% van de korting van $ 40.000) | $ 27.000 (60% van het redelijke en gebruikelijke tarief van $ 45.000) |
| Je betaalt muntenverlies van | $ 8,000 (20% van $ 40,000) | $ 18.000 (40% van $ 45.000) |
| Saldo gefactureerd bedrag | $ 0 | $ 15.000 (de originele rekening van het ziekenhuis minus verzekeringen en uitbetalingsverzekeringen) |
| Als u alles hebt betaald, hebt u betaald | $ 8.000 | $ 33.000 (uw muntenverzekering plus het resterende saldo.) |
Wanneer vindt saldoafrekening plaats?
In de Verenigde Staten gebeurt saldo-facturering meestal wanneer u wordt verzorgd door een arts of ziekenhuis dat geen deel uitmaakt van het netwerk van uw zorgverzekeringsmaatschappij of geen Medicare-toewijzing accepteert.
Surprise Balance Billing: Out-of-Network Providers die werken bij In-Network Facilities
Dit kan onverwacht gebeuren, zelfs wanneer u in het netwerk probeert te blijven. U gaat bijvoorbeeld naar een ziekenhuis in het netwerk, maar de radioloog die uw röntgenfoto's leest, bevindt zich niet in het netwerk. De rekening van het ziekenhuis geeft het tarief in het netwerk weer en is niet onderhevig aan saldo-facturering, maar de radioloog kan, omdat hij geen contract heeft met uw verzekeraar, u in rekening brengen wat hij wil en is vrij om de rekening in evenwicht te houden. Soortgelijke situaties doen zich voor met:
- Anesthesiologists
- Pathologen (laboratoriumartsen)
- Neonatologen (artsen voor pasgeborenen)
- Intensivisten (artsen die gespecialiseerd zijn in ICU-patiënten)
- Hospitalisten (artsen die gespecialiseerd zijn in ziekenhuispatiënten)
- Radiologen (artsen die röntgenfoto's en scans interpreteren)
- ER artsen
- Duurzame leveranciers van medische apparatuur (dwz het bedrijf dat de krukken, beugels, rolstoelen, enz. Levert die mensen nodig hebben na een medische procedure)
- Diensten ontvangen van een provider die door iemand anders is gekozen. Dit kan gebeuren wanneer u een pap-uitstrijkje of een biopsie hebt gedaan in het kantoor van uw arts of bloed hebt afgenomen door uw thuisverpleegkundige. Als uw arts of verpleegkundige het specimen naar een buiten het netwerk gelegen lab stuurt, kan dat lab u in rekening brengen.
Deze 'verrassende' facturering van saldi zijn bijzonder irritant voor patiënten, die vaak denken dat zolang ze een medische faciliteit binnen het netwerk hebben geselecteerd, al hun zorg zal worden gedekt door de in-netwerkvoorwaarden van hun gezondheidsplan. Om deze situatie aan te pakken, hebben verschillende staten consumentenbeschermingsregels vastgesteld die het betalen van verrassingsevenwicht beperken (het is belangrijk om te weten dat overheidsregels over het algemeen alleen van toepassing zijn op door de overheid gereguleerde zorgplannen.) Zelfverzekerde plannen, die door de meeste grote werkgevers worden gebruikt, zijn gereguleerd door federale wetgeving, onder ERISA):
- Arizona heeft Senaat Bill 1441 vastgesteld in 2017. Het wordt van kracht in 2019 en biedt patiënten die een verrassingsevenwichtsrekening ontvangen (van een buiten het netwerk gelegen provider die diensten heeft uitgevoerd bij een netwerkfaciliteit) van $ 1.000 of meer om te zoeken arbitrage. Het arbitrageproces zal uiteindelijk het probleem tussen de medische aanbieder en de verzekeringsmaatschappij oplossen, waardoor de patiënt de verantwoordelijkheid voor de balansrekening krijgt.
- New York beschermt patiënten sinds 2015 tegen verrassende saldi.
- Californië heeft AB72 in 2016 ingevoerd; het is van toepassing op plannen die zijn uitgegeven of verlengd op of na 1 juli 2017, en verhindert dat patiënten buiten de netwerkkosten moeten betalen voor zorg die wordt ontvangen in netwerkfaciliteiten.
- Florida heeft HB221 vastgesteld in 2016. De wetgeving beschermt patiënten tegen verrassende saldi in noodsituaties en in situaties waarin de patiënt zorg op een in-netwerkfaciliteit zoekt en vervolgens zonder een andere optie wordt behandeld door een buiten het netwerk opererende provider binnen de faciliteit.
- Maryland, Illinois en Connecticut hebben ook voorschriften die consumenten beschermen tegen verrekening met verrassingsevenwicht. Talrijke andere staten hebben gedeeltelijke beschermingen op hun plaats.
Saldobetaling gebeurt meestal niet met leveranciers in het netwerk of providers die de Medicare-opdracht accepteren, omdat ze, als ze in rekening worden gebracht, de voorwaarden van hun contract met uw verzekeraar of Medicare schenden. Ze kunnen het contract verliezen, boetes krijgen, zware straffen oplopen en in sommige gevallen zelfs strafrechtelijk worden vervolgd.
Een uitzondering hierop is wanneer u een provider in het netwerk gebruikt, maar u krijgt een service die niet wordt gedekt door uw zorgverzekering. Aangezien een verzekeraar niet onderhandelt over tarieven voor diensten die niet onder de dekking vallen, wordt u niet beschermd door die door verzekeraar onderhandelde korting. De provider kan alles in rekening brengen wat hij of zij wenst en jij bent verantwoordelijk voor de hele rekening.
Als u een saldo in rekening brengt
Als u een balansrekening heeft ontvangen of overweegt om zorgdiensten te krijgen die resulteren in een balansrekening, heeft u enkele opties om de situatie aan te pakken. Ontdek wat uw opties zijn en welke strategieën u kunt gebruiken om saldo-facturering af te handelen in ' Facturatie, hoe u hiermee omgaat , wat u moet doen' .
> Bronnen:
> Commonwealth Fund. Saldobetaling door zorgaanbieders: beoordeling van consumentenbeschermingen in staten
> Afdeling Arbeid van de Verenigde Staten. Wet op de inkomenszekerheid van werknemers.