Er kunnen tijden zijn waarin een out-of-networkaanbieder nodig is
Een provider buiten het netwerk is een provider die geen contract heeft afgesloten met uw verzekeringsmaatschappij voor terugbetaling tegen een overeengekomen tarief. Sommige zorgplannen, zoals HMO's , vergoeden helemaal niet aan netwerkaanbieders, wat betekent dat u als patiënt verantwoordelijk bent voor het volledige bedrag dat door uw arts in rekening wordt gebracht. Andere zorgplannen bieden dekking voor providers buiten het netwerk, maar uw patiëntenverantwoordelijkheid zou hoger zijn dan wanneer u een aanbieder in het netwerk zou zien.
Redenen om Out-of-Network Health Care te kiezen
Hoewel het in eerste instantie meer geld kan kosten, kan het voorkomen dat het nodig of zelfs raadzaam is om een niet-netwerkaanbieder te gebruiken.
Soms heb je geen keus, of is het gewoon logisch om een niet-netwerkaanbieder te kiezen. Hieronder staat een lijst met de scenario's waarin u mogelijk in aanmerking kunt komen voor dekking binnen het netwerk, of deze kan automatisch worden toegekend:
Noodsituaties: in een urgente situatie moet u de dichtstbijzijnde beschikbare hulp zoeken. De Affordable Care Act verplicht verzekeraars om spoedeisende zorg te dekken alsof het in het netwerk is, ongeacht of de spoedeisende hulp wordt verkregen in een netwerk binnen of buiten het netwerk. De out-of-network spoedeisende hulp en artsen kunnen u echter nog steeds een balansafrekening sturen en de saldo-facturering wordt niet beperkt door de ACA (hoewel sommige staten de beperking hebben beperkt ). Als het niet echt een noodgeval is, wordt uw bezoek niet verwerkt als behandeling via het netwerk; u moet in plaats daarvan naar een overdekte provider gaan.
Gespecialiseerde zorg: als u een zeldzame aandoening heeft waarvoor geen specialist in uw plan is opgenomen, kan out-of-network care van cruciaal belang zijn.
Veranderende providers brengen uw gezondheid in gevaar: als u midden in de behandeling bent voor ernstige of problemen met het levenseinde en uw provider verlaat het netwerk, kan het in uw beste belang zijn om die zorg voort te zetten door uit het netwerk te gaan.
U kunt een beroep doen op doorlopende dekking binnen het netwerk, al was het maar voor een bepaalde periode of voor een bepaald aantal bezoeken.
Zorg buitenshuis : als u medische zorg nodig hebt terwijl u niet thuis bent, moet u mogelijk het netwerk verlaten, maar sommige verzekeraars zullen uw bezoek behandelen aan een niet-deelnemende provider alsof deze zich in een netwerk bevindt. Mogelijk zijn in-netwerkproviders beschikbaar. Als het geen noodgeval is, kun je het beste eerst contact opnemen met je verzekeraar.
Nabijheidsaspecten: de ACA vereist dat verzekeraars netwerkdiensten onderhouden die toereikend zijn op basis van de afstand en tijd die leden moeten afleggen om een medische aanbieder te bereiken, maar de richtlijnen voor wat toereikend is variëren van de ene staat tot de andere. Als u in een landelijk gebied woont en er is geen realistische toegang tot een provider in uw netwerk in uw omgeving, kan uw voortgezette gezondheid afhankelijk zijn van het gebruik van een niet-deelnemende arts. In deze gevallen kunt u mogelijk een beroep doen op dekking voor een niet-netwerkaanbieder in uw regio.
Natuurrampen: overstromingen, wijdverbreide branden, orkanen en tornado's kunnen medische voorzieningen vernietigen en mensen dwingen te evacueren naar andere gebieden waar ze naar gezondheidszorg moeten zoeken. Soms komen deze patiënten in aanmerking voor tarieven binnen het netwerk als onderdeel van een noodtoestand door de staat of federale overheid.
De provider buiten het netwerk kan u nog steeds een factuur sturen
Het is belangrijk om op te merken dat zelfs als uw verzekeringsmaatschappij uw out-of-network zorg behandelt alsof deze zich in het netwerk bevindt, de federale wet niet vereist dat de buiten het netwerk gelegen provider de betaling van uw verzekeringsmaatschappij als volledige betaling accepteert.
Laten we bijvoorbeeld zeggen dat uw verzekeringsmaatschappij een " redelijk en gebruikelijk " tarief van $ 500 heeft voor een bepaalde procedure en dat u uw in-netwerk al aftrekbaar heeft voldaan. Dan belandt u in een situatie waarin een out-of-network provider de procedure uitvoert, maar het is een van de hierboven beschreven scenario's en uw verzekeraar gaat ermee akkoord de $ 500 te betalen.
Maar als de provider buiten het netwerk $ 800 in rekening brengt, kunnen ze je nog steeds een rekening sturen voor de andere $ 300.
Dit wordt saldo-facturering genoemd en het is over het algemeen legaal als de provider zich niet in het netwerk van uw zorgplan bevindt.
Sommige staten hebben dit probleem aangepakt voor een aantal scenario's, waaronder Florida (buiten het netwerk opererende providers die in ziekenhuizen werken) en New York (noodsituaties). Maar over het algemeen is facturering via saldi nog steeds een probleem wanneer patiënten zorg ontvangen buiten het netwerk van hun verzekeraar.
> Bronnen:
> Centra voor Medicare en Medicaid-services, Centrum voor consumentenvoorlichting en verzekeringstoezicht. Veelgestelde vragen over de implementatie van betaalbare zorgwetgeving, Set 1. Out-of-Network Emergency Services.
> Commonwealth Fund. Saldo factureren door providers: Consumentenbeschermingen beoordelen in verschillende staten . 2017.
> Stedelijk Instituut. Robert Wood Johnson Foundation. Zorgen voor naleving van netwerktoereikendheidsnormen: lessen uit vier staten . Maart 2017.