Het normale bereik van betalingen voor een specifieke gezondheidsgerelateerde dienst
Als het gaat om een ziektekostenverzekering , is een van de voorwaarden die u tegenkomt een redelijke en gebruikelijke vergoeding. Het is belangrijk om te begrijpen wat een redelijke en gebruikelijke vergoeding is.
Overzicht
Een redelijke en gebruikelijke vergoeding is de hoeveelheid geld die een bepaalde zorgverlener bepaalt, is het normale of acceptabele betalingsbereik voor een specifieke medische dienst of medische procedure.
Redelijke en gebruikelijke kosten werken binnen bepaalde geografische gebieden, en de exacte aantallen van dergelijke vergoedingen zijn afhankelijk van de locatie van de service.
Als de kosten voor een aan de gezondheid gerelateerde procedure of service die u (of uw arts) bij uw zorgaanbieder indient hoger zijn dan wat het zorgplan doorgaans als normaal of aanvaardbaar beschouwt voor de gedekte service, staat uw zorgplan mogelijk niet toe of dekt het volledige bedrag in rekening gebracht. U kunt dus uiteindelijk het verschil uit eigen zak betalen.
Personen die een ziekteverzekering hebben, zijn ingeschreven in een managed care-plan (zoals een PPO of HMO), hoeven zich geen zorgen te maken over redelijke en gebruikelijke kosten, aangezien ze niet aan hen zijn onderworpen.
Tandheelkundige procedures
Redelijke en gebruikelijke kosten worden vaak gebruikt voor tandheelkundige procedures. Ze kwamen vooral veel voor als de meeste mensen een grote medische of schadevergoeding ziektekostenverzekering hadden. Nu zijn echter veel, zo niet de meeste Amerikanen die een ziekteverzekering hebben, ingeschreven in een soort managed care- plan (zoals een PPO of HMO) en zijn ze niet onderworpen aan redelijke en gebruikelijke kosten.
Als u in een PPO bent en besluit om uit het netwerk te gaan voor verzorging, moet u mogelijk co-assurantie betalen, wat meestal ongeveer 20% is. Soms moet u ook een extra bedrag betalen op basis van de redelijke en gebruikelijke kosten.
Voorbeeld
Hieronder ziet u een voorbeeld van een redelijke en gebruikelijke vergoeding:
Laten we zeggen dat u buiten het netwerk bent gegaan voor een kleine chirurgische ingreep.
De arts rekent $ 1500 voor de procedure, maar het gezondheidsplan heeft vastgesteld dat de redelijke en gebruikelijke vergoeding voor de specifieke procedure $ 1000 is. Uw gezondheidsplan betaalt de arts dan $ 800 en u moet $ 200 co-assurantie betalen. De arts kan u ook een factuur sturen voor de resterende $ 500.
Locatie komt echter in het spel. Afhankelijk van waar u woont en waar een procedure wordt uitgevoerd, kunnen uw staatswetgeving en contractuele afspraken tussen zorgverleners en zorgplannen bepalen hoeveel u precies moet betalen.
Ook bekend als: een redelijke en gebruikelijke vergoeding wordt ook gewoonlijk een gebruikelijke vergoeding, een redelijke vergoeding en een gebruikelijke vergoeding genoemd.