Inzicht in voorkeursaanbiedersorganisaties
Overweegt u om u in te schrijven voor een PPO-ziekteverzekeringsplan? Zorg ervoor dat het aan uw behoeften voldoet door te begrijpen hoe het werkt. Ben je al ingeschreven in een PPO? Als u begrijpt hoe het werkt, kunt u uw ziektekostenverzekering effectief gebruiken en dure fouten vermijden.
PPO's begrijpen
PPO staat voor preferred provider-organisatie. PPO's hebben deze naam gekregen omdat ze lijsten hebben met zorgaanbieders waarvan zij de voorkeur geven aan uw zorg.
Als u uw zorg krijgt van deze voorkeursleveranciers, betaalt u minder.
PPO's zijn een soort van managed care zorgverzekeringsplan, zoals hun verre neven, organisaties voor gezondheidsonderhoud of HMO's. Alle plannen voor managed care-gezondheid hebben regels over hoe u uw gezondheidszorg moet krijgen. Als u de regels van een managed care-plan niet naleeft, betaalt u die zorg niet, of wordt u bestraft met het feit dat u een groter deel van de kosten van de zorg uit eigen zak moet betalen.
Hoe beheerde zorgplannen de kosten laag houden
Alle managed care-zorgplannen hebben deze regels om de zorgkosten onder controle te houden. De regels doen dit over het algemeen op twee manieren:
- Ze beperken uw zorgdiensten tot alleen dingen die medisch noodzakelijk zijn of die uw zorgkosten op de lange termijn verlagen, zoals preventieve zorg .
- Ze beperken wie of waar u gezondheidszorgservices kunt krijgen en zij onderhandelen kortingen van de zorgaanbieders van wie u gezondheidszorg mag ontvangen.
Hoe een PPO werkt
PPO's werken op de volgende manieren:
- Je betaalt een deel; het PPO betaalt een deel.
Een PPO maakt gebruik van kostendeling om de kosten onder controle te houden. Wanneer u de arts ziet of gebruikmaakt van gezondheidszorgdiensten, betaalt u een deel van de kosten van die diensten zelf in de vorm van eigen risico's , co-assurantie en copayments .
Het delen van kosten maakt deel uit van het systeem van een OPE om ervoor te zorgen dat u echt de zorgdiensten nodig heeft die u krijgt. Wanneer u iets moet betalen voor uw zorg, zelfs een kleine nabetaling, maakt u minder snel onnodige diensten frivool. Dankzij de Affordable Care Act kunnen OPE's echter geen kosten delen voor preventieve diensten.
Kostendeling helpt de kosten van uw zorg te compenseren. Hoe meer u betaalt voor de kosten van uw zorg, hoe minder uw PPO betaalt en hoe lager het kan zijn maandelijkse premiekosten .
- Als u het netwerk van providers van een PPO gebruikt, betaalt u minder.
Een PPO-limiet van wie of waar u zorgdiensten kunt krijgen door het gebruik van een netwerk van zorgverleners met wie zij kortingen heeft bedongen. Het netwerk van een PPO omvat niet alleen artsen, maar ook elke denkbare vorm van gezondheidszorg, zoals laboratoria, röntgenfaciliteiten, fysiotherapeuten, leveranciers van medische apparatuur, ziekenhuizen en ambulante behandelcentra.
De PPO biedt u een stimulans om uw zorg uit het netwerk van aanbieders te halen door u hogere pays of co-assurantie aan te rekenen wanneer u uw zorg buiten het netwerk krijgt . U kunt bijvoorbeeld een copie van $ 40 krijgen om een arts binnen het netwerk te zien, maar 50% co-assurantie kosten voor het bezoeken van een arts buiten het netwerk. Als de arts buiten het netwerk $ 250 voor dat kantoorbezoek in rekening brengt, betaalt u $ 125 in plaats van de copie van $ 40 die u zou zijn aangerekend als u een arts in het netwerk had gebruikt.
Ondanks dat u meer betaalt wanneer u buiten de netwerkaanbieders in de gezondheidszorg gebruikt , is een van de voordelen van een PPO dat wanneer u buiten het netwerk opererende providers gebruikt, de PPO op zijn minst een bijdrage levert aan de kosten van die diensten. Dit is een van de manieren waarop een PPO verschilt van een HMO. Een HMO betaalt niets als u uw zorg out-of-network krijgt.
- U moet diensten krijgen die vooraf zijn goedgekeurd door de PPO.
Een van de manieren waarop een PPO ervoor zorgt dat het alleen betalen voor gezondheidszorgdiensten die echt nodig is, is door van u te eisen dat u een pre-autorisatie krijgt voordat u dure tests, procedures of behandelingen krijgt. Als u geen toestemming van uw PPO krijgt voordat u deze services hebt uitgevoerd, betaalt de PPO niet.
PPO's verschillen van welke testen, procedures, services en behandelingen ze vooraf moeten worden geautoriseerd, maar u moet wel vermoeden dat u een pre-autorisatie nodig heeft voor iets dat duur is of iets dat op een andere manier goedkoper kan worden uitgevoerd. U kunt bijvoorbeeld voorschriften krijgen voor oudere generieke geneesmiddelen zonder een pre-autorisatie, maar u moet toestemming van uw PPO krijgen voor een duur merkgeneesmiddel om dezelfde aandoening te behandelen.
Wanneer u of uw arts de PPO om preautorisatie vraagt, wil de PPO waarschijnlijk weten waarom u die test, service of behandeling nodig heeft. Het probeert in feite om ervoor te zorgen dat je die zorg echt nodig hebt, en dat er geen zuiniger manier is om hetzelfde doel te bereiken. Als uw orthopedisch chirurg bijvoorbeeld om een pre-autorisatie voor uw knieoperatie vraagt, kan uw PPO u misschien verplichten om eerst fysiotherapie te proberen. Als je de fysiotherapie probeert en het probleem niet wordt opgelost, kan de PPO doorgaan en een pre-autorisatie uitvoeren voor je knieoperatie.
Het verschil tussen een PPO en andere soorten zorgverzekeringen
Beheerde zorgplannen zoals HMO's, exclusieve aanbiedersorganisaties (EPO's) en POS-plannen (Point-of-Service) verschillen op verschillende manieren van OPE's en van elkaar. Sommigen betalen voor verzorging buiten het netwerk; anderen niet . Sommige hebben een minimale kostendeling; anderen hebben een groot eigen risico en vereisen aanzienlijke co-assurantie en copays. Sommigen hebben een huisartsenpraktijk (PCP) nodig om als uw poortwachter te fungeren, zodat u alleen gezondheidszorgdiensten kunt krijgen met een verwijzing van uw PCP; anderen niet. Bovendien zijn OPE's over het algemeen duurder omdat ze u meer keuzevrijheid geven.
> Bron:
> Humana. HMO versus PPO: welke is geschikt voor u? 2017.