Een gecontracteerde groep zorgaanbieders
Een netwerk van zorgverzekeraars is een groep zorgaanbieders die een contract hebben gesloten met een ziekteverzekeringsmaatschappij (via een HMO, EPO of PPO ) om zorg met korting te verlenen.
Het netwerk van een zorgplan omvat zorgverleners zoals huisartsen , gespecialiseerde artsen, laboratoria, röntgenfaciliteiten, thuiszorgbedrijven, hospice , leveranciers van medische apparatuur, infusiecentra, chiropractoren, podotherapeuten en chirurgische centra voor dezelfde dag.
Zorgverzekeringsmaatschappijen willen dat u de providers in hun netwerk gebruikt om twee belangrijke redenen:
- Deze providers hebben de kwaliteitsnormen van het gezondheidsplan vervuld.
- Ze hebben ermee ingestemd om een onderhandelde discontovoet voor hun diensten te accepteren, in ruil voor het patiëntvolume dat ze ontvangen door deel uit te maken van het netwerk van het plan.
Waarom het netwerk van uw zorgplan van belang is
U betaalt lagere copays en co-assurantie wanneer u uw zorg krijgt van een provider in het netwerk, in vergelijking met wanneer u uw zorg krijgt van een provider buiten het netwerk . Veel zorgorganisaties zullen zelfs niet betalen voor zorg die u van een aanbieder buiten het netwerk hebt ontvangen, behalve onder verzachtende omstandigheden . Zelfs minder restrictieve OPE's rekenen gewoonlijk 20 of 30 procent co-assurantie voor netwerkaanbieders en 50 of 60 procent co-assurantie voor out-of-network providers, en hebben meestal hogere eigen risico's en out-of-pocket maxima als je gaat buiten het netwerk.
Een netwerkprovider factureert uw gezondheidsplan rechtstreeks en verzamelt alleen het copay of aftrekbare bedrag van u op het moment van de services (voor co-assurantie , dat is een percentage van het totale bedrag - in plaats van een vast tarief zoals de copay en aftrekbaar). over het algemeen is het beter om de provider te vragen eerst de verzekering te factureren, en dan wordt uw factuur bepaald op basis van het overeengekomen tarief dat de vervoerder heeft bij de aanbieder).
Een provider die buiten het netwerk opereert, kan echter geen verzekeringsclaim voor u indienen . In feite vereisen veel mensen dat u de volledige rekening zelf betaalt en vervolgens een claim indient bij uw verzekeringsmaatschappij, zodat de verzekeringsmaatschappij u kan terugbetalen. Dat is veel geld van tevoren, en als er een probleem is met de claim, ben jij degene die het geld kwijt is.
Het is een netwerkprovider niet toegestaan om u in evenwicht te brengen . Ze moeten het gecontracteerde tarief, inclusief uw copay of co-assurantie, als volledige betaling accepteren of ze zullen hun contract met uw ziekteverzekeringsmaatschappij schenden.
Maar omdat providers buiten het netwerk geen contract hebben met uw verzekeringsmaatschappij, zijn die regels niet op hen van toepassing. In sommige staten kan een buiten het netwerk gelegen provider u kosten aanrekenen wat zij willen, ongeacht wat uw zorgverzekeraar zegt dat een redelijke en gebruikelijke vergoeding voor die service is. Omdat uw verzekeringsmaatschappij slechts een percentage van de redelijke en gebruikelijke kosten betaalt, bent u de haak met de rest van de rekening met een buiten het netwerk gelegen provider. Een aanbieder in het netwerk is dus meestal de beste optie.
Wijzigingen in netwerkaanbieders in het kader van de ACA
De Affordable Care Act, die waarschijnlijk wordt ingetrokken en vervangen door de Trump-administratie , vereist gezondheidsplannen om out-of-network hulpdiensten te dekken met dezelfde kostenverdeling die ze zouden gebruiken als de provider in het netwerk was geweest.
Er is echter geen vereiste dat de buiten het netwerk gelegen meldkamer de betaling op netwerkniveau van uw zorgplan accepteert als volledige betaling. Dat betekent dat het ziekenhuis nog steeds toestemming heeft om u in rekening te brengen voor het deel van de spoedeisende zorg dat u heeft ontvangen dat niet is betaald door de netwerkbetaling op het niveau van uw zorgplan (u kunt zien hoe dit kan gebeuren als u bedenkt dat gezondheidsplannen onderhandelen over lagere kosten van hun in-netwerk ziekenhuizen, en een ziekenhuis buiten het netwerk kan deze lagere kosten niet voldoende achten).
In de individuele markt (ziekteverzekering die u koopt voor uzelf, in plaats van het verkrijgen van een werkgever of van een overheidsprogramma zoals Medicare of Medicaid ), zijn leveranciersnetwerken de afgelopen jaren versmald.
Hier zijn verschillende redenen voor, waaronder:
- Zorgverzekeraars hebben zich gericht op het zoeken naar de aanbieders die de beste waarde bieden
- Kleinere netwerken geven vervoerders meer onderhandelingsmacht op het gebied van prijzen.
- Broad-network PPO-plannen hebben de neiging om ziekere patiënten aan te trekken en de resulterende schadekosten zijn hoger.
- Met HMO's met gatekeeper-vereisten helpen verzekeraars de kosten laag te houden, in tegenstelling tot OPE's waar patiënten kunnen kiezen om rechtstreeks naar een duurdere specialist te gaan.
Verzekeringsmaatschappijen in de individuele markt kunnen geen medische acceptatie meer gebruiken om de dekking te weigeren aan mensen met reeds bestaande voorwaarden (dit zou weer kunnen veranderen onder de Trump Administration), en de dekking die ze moeten bieden is redelijk uniform en uitgebreid, dankzij de ACA's essentiële gezondheidsvoordelen . Vervoerders zijn ook beperkt in termen van het percentage premiedollars dat ze kunnen uitgeven aan administratieve kosten.
Dit alles heeft ervoor gezorgd dat ze minder opties hebben om op prijs te concurreren. Een van de mogelijkheden die ze nog steeds hebben, is om van duurdere PPO-abonnementen op het brede netwerk over te stappen naar kleinere HMO's in het netwerk. Dat is de afgelopen jaren een trend geweest in veel staten en sommige staten hebben geen grote luchtvaartmaatschappijen meer die PPO-plannen op de individuele markt aanbieden. Voor gezonde medewerkers is dit over het algemeen geen probleem, omdat ze niet de neiging hebben om een uitgebreide lijst van bestaande providers te hebben die ze willen blijven gebruiken. Maar PPO's met een breed netwerk neigen ertoe om zieke medewerkers aan te spreken, ondanks de hogere premies, omdat ze toegang bieden tot een breder scala aan specialisten en medische faciliteiten. Omdat gezondheidsplannen niet langer ziektegeweren kunnen discrimineren door ze de dekking te ontzeggen, hebben veel vervoerders ervoor gekozen om hun netwerken te beperken.
In sommige landen zijn gelaagde netwerken nu beschikbaar, met lagere kostenverdeling voor patiënten die providers gebruiken in de voorkeurslaag van de vervoerder.
Dit alles betekent dat het belangrijker dan ooit is om de details van het netwerk van uw gezondheidsplan te bekijken, bij voorkeur voordat u uw dekking moet gebruiken. Zorg ervoor dat u begrijpt of uw plan out-of-network-zorg dekt (veel niet) en als dat zo is, hoeveel het u gaat kosten. Zorg ervoor dat u weet of uw plan vereist dat u een verwijzing krijgt van uw huisarts voordat u een specialist ziet en voor welke diensten een pre-autorisatie is vereist. Hoe meer u weet over het netwerk van uw plan, hoe minder stress het zal zijn wanneer u uiteindelijk uw dekking moet gebruiken voor een belangrijke medische claim.
Bijgewerkt door Louise Norris.
> Bronnen:
> Housedocs.house.gov. Compilatie van de Wet bescherming patiënten en betaalbare zorg . Zoals gewijzigd tot 1 mei 2010.
> Kaiser Family Foundation. Uitleg over hervorming van de gezondheidszorg: Medical Loss Ratio (MLR). 29 februari 2012.