Wat te verwachten als u lid wordt van een organisatie voor gezondheidsonderhoud
Begrijpen wat een HMO is en hoe ze werken, is van cruciaal belang bij het kiezen van een gezondheidsplan tijdens open inschrijving en bij het gebruik van uw HMO nadat u bent ingeschreven.
Wat is een HMO?
HMO staat voor health maintenance organization , een soort managed care ziekteverzekering. Zoals de naam al aangeeft, is een van de primaire doelen van de HMO het behoud van de leden gezond. Uw HMO besteedt liever een klein bedrag vooraf om ziekte te voorkomen dan heel veel geld om het later te behandelen.
Als u al een chronische aandoening heeft, zal uw HMO die aandoening proberen te beheersen om u zo gezond mogelijk te houden.
Vanaf 2016 hadden meer dan 92 miljoen Amerikanen dekking in een HMO. Dat omvatte mensen in door de werkgever gesponsorde en individuele marktplannen, evenals mensen in Medicare Advantage HMO's en Medicaid managed care HMO's.
Hoe werkt het?
1. U moet een huisarts hebben.
Uw huisarts , meestal een huisarts, internist of kinderarts, is uw hoofdarts en coördineert al uw zorg. Uw relatie met uw huisarts is erg belangrijk in een HMO. Zorg ervoor dat je je prettig voelt bij hem of haar of maak een overstap. U hebt het recht om uw eigen huisarts te kiezen zolang hij of zij zich in het HMO-netwerk bevindt. Als u zelf niet kiest, wijst uw verzekeraar u er een toe.
2. Uw huisarts moet u doorverwijzen voor een speciale behandeling.
Uw huisarts is degene die beslist of u andere soorten zorg nodig heeft en u moet doorverwijzen om het te ontvangen. Voorbeelden zijn het bezoeken van een specialist, het krijgen van fysiotherapie of het verkrijgen van medische apparatuur zoals een rolstoel. Het vereiste van een verwijzing zorgt ervoor dat de behandelingen, tests en speciale zorg die u krijgt, medisch noodzakelijk zijn.
Zonder een verwijzing hebt u geen toestemming voor die diensten en de HMO betaalt deze niet.
Het voordeel voor dit systeem is dat patiënten minder onnodige diensten ontvangen. Maar het nadeel is dat patiënten meerdere providers (zowel een huisarts als de specialist) moeten zien en copays of andere kostendeling moeten betalen voor elk bezoek.
3. U moet in-netwerkproviders gebruiken.
Elke HMO heeft een lijst met zorgaanbieders die zich in zijn providernetwerk bevinden. Deze providers bestrijken een breed scala aan gezondheidszorgdiensten, waaronder artsen, specialisten, apotheken, ziekenhuizen, laboratoria, röntgenfaciliteiten en logopedisten. Als u zorg buitenshuis krijgt, betaalt de HKD daar niet voor; je blijft zelf de hele rekening betalen .
Per ongeluk uit de pas lopen zorg kan een zeer dure fout zijn als je een HMO hebt. Vul een recept in bij een apotheek buiten het netwerk of laat je bloedtesten doen door het verkeerde lab en je kunt vastlopen met een factuur voor honderden of zelfs duizenden dollars.
Het is uw verantwoordelijkheid om te weten welke providers in het netwerk zijn met uw HMO. Dit is niet erg ingewikkeld met een HMO zoals Kaiser Permanente, waarbij de netwerkaanbieders allemaal in hetzelfde gebouw zitten en niemand anders dan Kaiser-patiënten te zien krijgen.
Maar als u een HMO hebt bij een verzekeraar als United Healthcare, Aetna of WellPoint, zullen de netwerkproviders zich niet altijd op dezelfde locatie bevinden en zien zij vaak patiënten die geen HMO-leden zijn. Je kunt er niet van uitgaan dat, omdat een laboratorium zich in de hal van je spreekkamer bevindt, dat laboratorium in een netwerk is met je HMO. Je moet controleren.
Er zijn drie uitzonderingen op de vereiste om in het netwerk te blijven:
- Echte noodsituaties.
- De HMO beschikt niet over een netwerkprovider voor de speciale service die u nodig hebt. Dit is zeldzaam. Maar als het u overkomt, bereid dan vooraf de buiten het netwerk gespecialiseerde zorg in met de HMO - houd uw HMO op de hoogte.
- Je bent midden in een complexe cursus specialistische behandeling wanneer je HMO-lid wordt en je specialist geen deel uitmaakt van de HMO. De meeste zorgorganisaties beslissen of u de behandelingskuur met uw huidige arts al dan niet van geval tot geval afrondt.
4. Uw vereisten voor het delen van kosten in een HMO zijn meestal laag.
Kostendeling zoals eigen risico's , copayments en co-assurantie wordt tot een minimum beperkt met een HMO. Sommige HMO's die door de werkgever worden gesponsord, hebben geen eigen risico (of een minimaal eigen risico) nodig en vereisen slechts een kleine vergoeding voor sommige diensten. Vanwege hun lage kostendeling en lage premies , worden HMO's beschouwd als een van de meest economische ziekteverzekeringskeuzes.
In de individuele ziekteverzekeringsmarkt, waar ongeveer 7 procent van de Amerikaanse bevolking zijn dekking in 2016 verkreeg, hebben HMO's echter meestal veel hogere eigen risico's en contante uitgaven. In sommige staten zijn de enige plannen die beschikbaar zijn op de individuele markt HMO's, met aftrekbare bedragen die oplopen tot enkele duizenden dollars. In de meeste landen is er meestal minder keuze beschikbaar in de individuele markt op het gebied van netwerktypen ( HMO, PPO, EPO of POS ), vergeleken met de door de werkgever gesponsorde markt, waar de keuze voor een netwerkontwerp robuuster blijft.
HMO versus andere soorten ziektekostenverzekering
Alle soorten managed care zorgverzekeringen (waaronder vrijwel alle privédekking in de VS) hebben een aantal dingen gemeen. Geen beheerd zorggezondheidsplan zal bijvoorbeeld betalen voor zorg die niet medisch noodzakelijk is, en alle managed care-plannen hebben mechanismen om te helpen bepalen welke zorg medisch noodzakelijk is en welke zorg dat niet is.
Beheerde zorgplannen zoals PPO's, EPO's en POS-plannen verschillen op verschillende manieren van HMO's. Sommigen zullen betalen voor out-of-network zorg, en sommigen niet (het moet allemaal, als het echt een noodgeval is). Sommige hebben een lage kostendeling, andere hebben een fors eigen risico en vereisen aanzienlijke co-assurantie. Sommigen hebben een huisarts in de eerste lijn nodig, maar anderen niet.
U kunt meer te weten komen over de verschillen tussen types gezondheidstypes in, HMO, PPO, EPO & POS - Wat is het verschil en welke is het beste?
> Bronnen:
> Kaiser Family Foundation. Ziektekostenverzekeringsdekking van de totale bevolking. 2016.
> K aiser Family Foundation. Totale HMO-inschrijving. Januari 2016.