Een zorgaanbieder is een persoon of bedrijf die u een zorgdienst biedt. Met andere woorden, uw zorgverlener zorgt voor u.
De term 'zorgaanbieder' wordt soms ten onrechte gebruikt om naar een ziekteverzekeringsplan te verwijzen, maar de ziektekostenverzekering is anders dan de gezondheidszorg.
Wie zijn zorgverleners?
De zorgverlener waarmee u waarschijnlijk het meest vertrouwd bent, is uw PCP of huisarts.
Maar er zijn allemaal verschillende soorten zorgverleners. Elke vorm van gezondheidszorg die u mogelijk nodig heeft, wordt verstrekt door een bepaald type zorgaanbieder.
Hier zijn enkele niet-medische voorbeelden van zorgverleners:
- De fysiotherapeut die je helpt te herstellen van je knieblessure.
- Het thuiszorgbedrijf dat uw bezoekverpleegkundige voorziet.
- Het duurzame medische apparatuurbedrijf dat uw huiszuurstof of rolstoel verstrekt.
- Uw apotheek.
- Het laboratorium dat uw bloedonderzoek meetrekt en verwerkt.
- De beeldvormingsfunctie die uw mammogrammen, röntgenfoto's en MRI-scans uitvoert.
- De logopedist die met u werkt om ervoor te zorgen dat u voedsel veilig kunt inslikken na een beroerte.
- De polikliniek voor ambulante chirurgie waar je je colonoscopie hebt laten doen.
- Het gespecialiseerde laboratorium dat je DNA-test doet.
- Het spoedeisende zorgcentrum of de inloopkliniek in uw buurtwinkelcentrum.
Waarom het uitmaakt
Naast uw persoonlijke voorkeuren over welke providers u liever voor u heeft, is uw keuze van providers van belang om financiële en verzekeringsredenen.
De meeste zorgplannen hebben providernetwerken . Deze netwerken zijn groepen van aanbieders die hebben ingestemd om diensten te verlenen aan de leden van het gezondheidsplan tegen een gereduceerd tarief en die hebben voldaan aan de kwaliteitsnormen die door uw verzekeraar worden vereist. Uw zorgplan geeft er de voorkeur aan dat u de providers in het netwerk gebruikt in plaats van externe providers te gebruiken.
HMO's en EPO's zullen niet betalen voor diensten die u krijgt van een zorgaanbieder buiten het netwerk, behalve in verzachtende omstandigheden . PPO's, en in mindere mate POS-zorgplannen, zullen meestal betalen voor zorg die wordt geboden door buiten het netwerk opererende aanbieders. Ze stimuleren u echter om uw zorg van hun in-netwerkaanbieders te ontvangen door u een hogere vergoeding of co-assurantie aan te rekenen wanneer u een provider buiten het netwerk gebruikt.
Als u van uw arts of andere zorgverlener houdt, maar niet binnen het netwerk van uw gezondheidsplan bent, heeft u opties. Tijdens uw volgende open inschrijving kunt u overschakelen naar een zorgplan waarin ze zijn opgenomen in hun netwerk.
U kunt ook een beroep doen op uw gezondheidsplan en vragen om zorg die u krijgt van deze niet-netwerkaanbieder, alsof het zorg binnen het netwerk was. Uw gezondheidsplan is mogelijk bereid om dit te doen als u zich in het midden bevindt van een complex behandelingsregime dat door deze zorgverlener wordt beheerd of beheerd.
Een andere reden dat uw plan dit mogelijk zou maken, is als u het plan kunt laten zien waarom uw provider een betere keuze is voor deze service dan een aanbieder in het netwerk. Hebt u bijvoorbeeld kwaliteitsgegevens waaruit blijkt dat deze chirurg een aanzienlijk lager aantal complicaties na de operatie heeft dan de chirurg in het netwerk?
Kunt u aantonen dat deze chirurg aanzienlijk meer ervaring heeft met het uitvoeren van uw zeldzame en ingewikkelde procedure? Als de chirurg in het netwerk alleen de procedure heeft uitgevoerd die u zes keer nodig heeft, maar uw chirurg buiten het netwerk dit twee keer per week gedurende tien jaar heeft gedaan, kunt u uw verzekeraar overtuigen.
Als u uw gezondheidsplan kunt overtuigen dat het gebruik van deze niet-netwerkaanbieder op de lange termijn geld kan besparen, kunt u mogelijk uw beroep winnen.
Als u het brede scala aan providers begrijpt, kunt u verrassingsevenwichtsrekeningen voorkomen
Verrassingsbalansrekeningen vinden plaats wanneer een patiënt wordt behandeld in een netwerkfaciliteit, maar ontvangt een behandeling of diensten van een aanbieder buiten het netwerk.
U kunt bijvoorbeeld een knieoperatie ondergaan in een ziekenhuis in het netwerk van uw gezondheidsplan en later ontdekken dat de duurzame leverancier van medische apparatuur die het ziekenhuis gebruikt, niet is gecontracteerd met uw verzekeringsplan.
Dus naast het maximale out-of-pocket-maximum van uw gezondheidsplan, kunt u ook buiten de netwerkkosten betalen voor de kniebrace en krukken, rollator of rolstoel waarmee u eindigt na de chirurgie.
Hoe meer u weet over het aanbod van zorgverleners, hoe beter u voorbereid bent, in ieder geval in niet-spoedeisende situaties. Sommige staten hebben wetten aangenomen om de blootstelling van patiënten aan saldibalans te beperken in situaties waarin sommige aanbieders van een bepaalde faciliteit geen deel uitmaken van de verzekeringsnetwerken waarmee de faciliteit contracten afsluit.
Maar in het algemeen, hoe meer vragen je van tevoren stelt, hoe beter je zult zijn. Informeer u over de deelname aan het verzekeringsnetwerk van aanbieders die u mogelijk behandelen - direct of indirect, zoals het geval zou zijn met duurzame medische apparatuur, radiologen en laboratoria. Vraag het ziekenhuis of de kliniek of er in elk geval een provideroptie in het netwerk is en geef aan dat u in-netwerkproviders wilt gebruiken - houd er rekening mee dat 'aanbieder' veel verder gaat dan de arts die toezicht houdt op uw zorg.
> Bronnen:
> Hoadley, Jack; Ahn, Sandy; Lucia, Kevin. Robert Wood Johnson Foundation en het Center for Health Insurance Reforms (Georgetown University Health Policy Institute) Balance Billing: hoe beschermen staten consumenten tegen onverwachte kosten? Juni 2015.
> National Academy for State Health Policy, Surprise Billing Legislation overgenomen in 2016.