Exclusieve Aanbieder Organisatie (EPO)
Overweegt u zich in te schrijven voor een EPO-gezondheidsplan? Als dat zo is, dan is het belangrijk om precies te begrijpen wat deze plannen zijn en hoe ze werken, om ervoor te zorgen dat het plan aan uw behoeften voldoet.
Wat als u al een EPO-ziekteverzekering hebt? Door goed te begrijpen hoe uw EPO werkt, kunt u uw gezondheidsplan effectief gebruiken en dure fouten vermijden.
Wat is een EPO (Exclusive Provider Organization)?
Een soort managed care ziekteverzekering, EPO staat voor exclusieve providerorganisatie . EPO zorgverzekeringen kregen deze naam omdat u uw zorg uitsluitend moet krijgen van zorgverleners waarmee het EOB contracten afsluit, of het EOB betaalt niet voor de zorg.
Net als hun neven, PPO's en HMO's, hebben EPO-gezondheidsplannen regels voor het insluiten van kosten over hoe u uw gezondheidszorg kunt krijgen. Als u de regels van uw EOB niet volgt wanneer u zorgdiensten krijgt, betaalt u niet voor de zorg.
De regels van een EPO-gezondheidsplan zijn gebaseerd op twee basale kostenbeheersingstechnieken:
- Waar en van wie u zorgdiensten krijgt, is beperkt tot aanbieders waarmee het EPO kortingen heeft bedongen.
- Gezondheidszorg is beperkt tot zaken die medisch noodzakelijk zijn of die uw zorgkosten op de lange termijn verlagen, zoals preventieve zorg .
Hoe werkt de EPO ziekteverzekering?
Wat moet u weten over het gebruik van uw EPT-ziekteverzekering?
Zorg ervoor dat u uw zorgverzekering heel zorgvuldig leest. In-netwerk blijven en pre-autorisaties krijgen wanneer dat nodig is, kan u veel geld besparen. Laten we eens kijken naar de belangrijkste concepten om te begrijpen.
Kostenverdelingsvereisten in een EPO zijn laag
Kostendeling is een praktijk waarbij zowel u als uw verzekeringsmaatschappij een deel van de diensten betalen en meestal tot een minimum beperkt wordt door een EPO.
Dit omvat eigen risico's , copayments en co-assurantie . Sommige EPO's hebben helemaal geen eigen risico of co-assurantie nodig en vragen slechts een kleine nabetaling op het moment van betekening. Vanwege de lage kostendeling en lage premies is een EPO een van de meest economische keuzes voor de ziektekostenverzekering.
U moet in-netwerkaanbieder gebruiken
Elke EPO heeft een lijst met zorgaanbieders , een netwerk van providers. Dit netwerk biedt alle denkbare soorten zorgdiensten, waaronder artsen, specialisten, apotheken, ziekenhuizen, laboratoria, röntgenfaciliteiten, logopedisten, zuurstof voor thuis en meer.
In een EPO-gezondheidsplan kunt u alleen zorgdiensten van in-netwerkaanbieders krijgen . Als u zorg buitenshuis krijgt, betaalt het EPO daar niet voor; je blijft zelf de hele rekening betalen. Per ongeluk buiten het netwerk komen kan een zeer dure fout zijn als je een EPO hebt.
Het is uiteindelijk uw verantwoordelijkheid om te weten welke providers in het netwerk zijn met uw EPO. U kunt er bijvoorbeeld niet van uitgaan dat, omdat een laboratorium in de hal van het kantoor van uw EPO-arts is, het in het netwerk is met uw EPO. Je moet controleren. Evenmin, neem niet aan dat de beeldvormende faciliteit die vorig jaar uw mammogram heeft gedaan nog dit jaar in het netwerk is met uw EPO.
Aanbiedersnetwerken veranderen. Als je die aanname doet en je vergist je, moet je de hele mammogramrekening zelf betalen.
Er zijn drie uitzonderingen op de vereiste in het netwerk:
- Als de EPO geen netwerkprovider heeft voor de speciale service die u nodig hebt. Als dit bij u gebeurt, overleg dan de out-of-network speciale zorg met de EPO. Houd je EPO op de hoogte.
- Als u midden in een complexe loop van specialistische behandeling staat wanneer u EPO-lid wordt en uw specialist geen deel uitmaakt van de EPO. Uw EPO zal beslissen of u de behandelingskuur met uw huidige arts al dan niet per geval afrondt.
- Voor echte noodgevallen. Als u een beroerte, hartaanval of een andere echte noodsituatie heeft, moet u naar de dichtstbijzijnde eerste hulpafdeling gaan, ongeacht of deze in het netwerk is met uw EPO. De meeste EPO's dekken de kosten van spoedeisende hulp die wordt ontvangen bij de dichtstbijzijnde buiten het netwerk gelegen faciliteit, alsof het zorg binnen het netwerk betreft. Als u vanuit de ER in het ziekenhuis moet worden opgenomen, kan uw EPO de buitenste ER-persoon vragen om u naar een ziekenhuis in het ziekenhuis te brengen voor opname.
U hoeft geen arts in de eerste lijn te hebben
Uw EPO- zorgplan vereist niet dat u een arts voor eerstelijnszorg (PCP) hebt , hoewel het verkrijgen van een PCP nog steeds een goed idee is.
U hoeft niet doorverwezen te worden naar een specialist
Met een EPO hoef je geen verwijzing te ontvangen voordat je een specialist bezoekt. Dit maakt het gemakkelijker om een specialist te zien, aangezien u zelf de beslissing neemt, maar u moet heel voorzichtig zijn dat u alleen specialisten ziet die in een netwerk met uw EPO zijn. Een voordeel van het hebben van een PCP is dat zij vaak bekend zijn met de specialisten in uw gemeenschap, en de meeste specialisten hebben speciale interesses binnen hun specialiteit, bijvoorbeeld dat sommige algemene oncologen een speciale interesse hebben in borstkanker, terwijl een andere een speciale interesse kan hebben bij longkanker.
U zult Vereist zijn om pre-autorisatie voor dure diensten te verkrijgen
Uw EPO vereist dat u toestemming krijgt voor sommige diensten, vooral die welke het duurst zijn. Als voor een bepaalde service een pre-autorisatie vereist is (voorafgaande toestemming) en als u deze niet ontvangt, kan uw EPO weigeren te betalen. Meestal zijn de diensten waarvoor autorisatie is vereist en niet nooddiensten, dus een kleine tijdsvertraging is niet levensbedreigend.
Pre-autorisatie helpt uw EPO de kosten laag te houden door ervoor te zorgen dat u echt de diensten nodig heeft die u krijgt. In plannen zoals HMO's waarvoor u een arts voor eerstelijnszorg nodig heeft, is uw PCP verantwoordelijk om ervoor te zorgen dat u echt de diensten nodig heeft die u krijgt. Omdat uw EPO niet vereist dat u een PCP hebt, gebruikt het pre-autorisatie als een mechanisme om hetzelfde doel te bereiken: het EPO betaalt alleen voor zaken die echt medisch noodzakelijk zijn.
EPO-plannen verschillen wat betreft de soorten services waarvoor een pre-autorisatie moet worden uitgevoerd. De meeste vereisen een pre-autorisatie voor zaken als MRI- en CT-scans, dure geneesmiddelen op recept, operaties, ziekenhuisopnames en medische apparatuur zoals zuurstof thuis. De samenvatting van voordelen en dekking van uw EPO moet u meer vertellen over de vereiste pre-autorisatie, maar u moet verwachten dat elke dure service vooraf moet worden geautoriseerd.
Hoewel uw arts mogelijk als vrijwilliger voor u een pre-autorisatie aanvraagt, is het uiteindelijk uw verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat u een gepre-autoriseerde service krijgt voordat u de gezondheidszorg ontvangt. Als u dat niet doet, heeft uw EPO het recht om te weigeren voor de zorg te betalen, zelfs als de zorg medisch noodzakelijk was en u deze bij een aanbieder in het netwerk hebt gekregen.
Pre-autorisatie kost tijd. Af en toe heb je de machtiging voordat je het kantoor van de dokter verlaat. Meestal duurt het een paar dagen. In slechte gevallen of als er een probleem is met de autorisatie, kan dit zelfs weken in beslag nemen. Bekijk onze tips voor het goedkeuren van een goedgekeurd autorisatieverzoek .
U hoeft geen claims in te dienen
U hoeft geen gedoe met facturen en claimformulieren te hebben als u een EPO-ziekteverzekering hebt omdat al uw zorg in het netwerk wordt aangeboden. Uw in-netwerk zorgverlener factureert uw EPO-zorgplan rechtstreeks voor de zorg die u ontvangt. Je bent alleen verantwoordelijk voor het betalen van je eigen risico, copayment en co-assurantie.
Bottom Line op EPO ziekteverzekering
EPO's hebben enkele kenmerken gemeen met zorgorganisaties en een aantal kenmerken die overeenkomen met PPO's. Als zodanig zou u een EPO kunnen beschouwen als een kruising tussen een HMO en een PPO. Veel mensen vinden het prettig om een afspraak te kunnen maken met een specialist zonder een huisarts te raadplegen. Tegelijkertijd kan dit soms een uitdaging zijn, omdat je beperkt bent tot bepaalde specialisten binnen je netwerk. Het hebben van een EPO vereist ook dat u actief betrokken raakt bij het plannen van dure diensten of procedures, en laat u primair verantwoordelijk voor het voltooien van eventuele vereiste voorafgaande autorisaties. Over het algemeen maken de combinatie van lage premies en lage kostendeling EPO's een goede keuze voor veel mensen. Als je het verbijsterend vindt terwijl je verschillende plannen met elkaar vergelijkt, bekijk dan onze vergelijking van HMO's, PPO's, EPO's. en POS-plannen .
> Bron:
> Healthcare.gov. Exclusief plan voor leveranciersorganisatie (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/