Dekking is opgenomen in alle nieuwe individuele en kleine groepsplannen
Voordat de Affordable Care Act (ACA, ook bekend als Obamacare) van kracht werd, varieerde de dekking van de ziekteverzekeringsplannen aanzienlijk van de ene staat tot de andere. Consumentenbescherming vormde een lappendeken van overheidsvoorschriften die in sommige staten robuust waren en in andere landen minimaal.
Staatseisen die uitgebreider zijn dan de ACA zijn nog steeds van toepassing, maar in elke staat heeft de ACA minimumnormen vastgelegd.
Essential Health Benefits (EHB's) zijn tien soorten medische zorg die moeten worden gedekt - zonder dollarlimieten voor jaarlijkse of levenslange voordelen - op alle individuele en kleine groepsplannen met ingangsdatum januari 2014 of later. EHB's zijn gedekt, ongeacht of het plan via de beurs of buiten de beurs wordt verkocht.
Grootmoeder- en grootvaderplannen bestaan nog steeds, maar ze hadden een effectieve datum vóór 2014. EHB-vereisten zijn dus niet van toepassing op grootmoeder- en grootvaderplannen, met uitzondering van preventieve zorg, die moet worden afgedekt op grootmoeder- maar niet op grandfathered- plannen. EHB-vereisten zijn ook niet van toepassing op grote groepsplannen .
Dit is wat de EHB's zijn en hoe ze werken:
Ambulancediensten
Dit omvat bezoeken aan artsenpraktijken en klinieken, evenals ziekenhuiszorg op poliklinische basis.
Chronisch ziektebeheer, wellnesszorg en preventieve diensten
Preventieve zorg wordt gedekt zonder kostenverdeling voor de patiënt (dwz de verzekeringsmaatschappij betaalt de volledige kosten), maar alleen als de preventieve service in kwestie op de lijst van behandelde preventieve zorg staat.
Er zijn drie instanties waarvan de aanbevelingen worden gebruikt om de lijst met behandelde preventieve zorg te maken. De lijst is primair ontwikkeld op basis van diensten die een "A" - of "B" -classificatie ontvangen van de US Preventive Services Task Force (USPSTF). Borstkankerscreening voor vrouwen van 40 tot 49 jaar oud heeft alleen een C-rating van het USPSTF, maar er is een uitzondering gemaakt om het op te nemen in de lijst van behandelde preventieve diensten in het kader van de ACA.
Naast de USPSTF-richtlijnen, biedt het Raadgevend Comité voor immuniseringspraktijken van de CDC (ACIP) vaccinaanbevelingen, en de Health Resources and Services Administration (HRSA) biedt aanvullende aanbevelingen voor preventieve zorg voor vrouwen, zuigelingen en kinderen.
Anticonceptie valt onder preventieve zorg, wat betekent dat het gratis beschikbaar is voor de verzekerde. Maar ziekteverzekeringsplannen zijn alleen nodig om ten minste één versie van elk door de FDA goedgekeurd type vrouwelijke anticonceptiva te dekken.
Hulpdiensten
Hoewel zorgverzekeraars de meeste dekking kunnen beperken tot providers in het netwerk, geldt dit niet voor hulpdiensten.
Uw zorgverzekeraar kan geen hogere kostendeling opleggen voor ziekenhuisopvang buiten het netwerk, en moet u toestaan naar de dichtstbijzijnde eerste hulpafdeling te gaan, ook als deze niet in het netwerk van uw plan is opgenomen.
De eis dat zorgverzekeraars spoedeisende hulp afdekken, strekt zich ook uit tot ambulancevervoer, inclusief luchtambulance.
Het is echter belangrijk om op te merken dat saldo-facturering nog steeds een probleem kan zijn in noodsituaties wanneer out-of-network spoedeisende hulp en / of ambulancediensten worden gebruikt. Hoewel de ACA vereist dat vervoerders spoedeisende hulp afdekken op niveaus binnen het netwerk, zelfs als het ziekenhuis of de ambulanceprovider buiten het netwerk is, verplicht dit het ziekenhuis, de spoedeisende hulp of het ambulancebedrijf niet om de patiënt te factureren voor het saldo van hun rekening, boven alles wat wordt betaald door de verzekeringsmaatschappij van de patiënt.
Sommige staten hebben saldo-facturering in noodsituaties verbannen en soortgelijke federale wetgeving is overwogen, maar nog niet goedgekeurd.
ziekenhuisopname
Dit omvat het volledige scala aan intramurale zorg, inclusief behandeling door artsen en verpleegkundigen, een ziekenhuis voor klinische proeven en apotheekdiensten en chirurgische zorg.
Laboratoriumdiensten
Laboratoriumwerk dat onder de reikwijdte van de hierboven beschreven preventieve zorg valt, wordt zonder kosten gedeeld voor de patiënt.
Andere noodzakelijke laboratoriumwerkzaamheden worden behandeld in de normale richtlijnen voor kostendeling van het plan.
Kraamzorg en pasgeboren zorg
Dit omvat alle zorg voor moederschap, bevalling en pasgeborenen, hoewel prenatale controles over het algemeen worden afgedekt met preventieve zorg (hierboven beschreven) en mogelijk worden gedekt zonder kostenverdeling voor de aanstaande moeder.
Volgens HRSA valt prenatale zorg onder de categorie vrouwenwelzijn. En hoewel het in de meeste gevallen eenmaal per jaar wordt behandeld, merkt het agentschap op dat in sommige gevallen "verschillende bezoeken nodig kunnen zijn om alle noodzakelijke preventieve diensten te verkrijgen."
Naast de controles zelf, zijn er enkele specifieke tests (voor zwangerschapsdiabetes, hepatitis B en Rh-incompatibiliteit) die zijn gedekt voor zwangere vrouwen in de categorie preventieve zorg, zonder kostendeling.
Behandeling van geestelijke gezondheid en middelenmisbruik
Dit omvat intramurale en ambulante behandeling voor behandeling van psychische gezondheid en middelenmisbruik.
Pariteitsvereisten voor psychische gezondheid dateren van vóór de ACA, hoewel de ACA de pariteitswet uitbreidde om zowel op individuele marktplannen als op door de werkgever gesponsorde dekking van toepassing te zijn. Volgens de pariteitsvereiste mag een gezondheidsplan geen beperktere dekkingslimieten hebben voor behandelingen voor geestelijke gezondheidszorg dan voor medische / chirurgische behandelingen.
Pediatrische diensten, inclusief tandheelkundige en visuele zorg voor kinderen
In tegenstelling tot de andere EHB's hoeft pediatrische tandheelkunde niet te worden opgenomen in ziekteverzekeringsplannen in de meeste staten. In plaats daarvan kan de uitwisseling eenvoudig stand-alone pediatrische tandheelkundige plannen voor verkoop aanbieden.
Als uitwisselingen stand-alone pediatrische tandheelkundige plannen verkopen en een familie een gezondheidsplan plus het afzonderlijke pediatrische tandheelkundige plan koopt, worden alleen de kosten van het zorgplan geteld wanneer hun premiesubsidie wordt berekend. Dat zou echter kunnen veranderen onder een voorgestelde regel die de IRS in juli 2016 heeft uitgevaardigd . Volgens de voorgestelde regel zouden de kosten van pediatrische tandheelkundige dekking worden opgenomen in premiesubsidieberekeningen, zelfs als de tandheelkundige dekking via de uitwisseling wordt verkocht als een afzonderlijk beleid, in plaats van als een ingebed onderdeel van het gezondheidsplan.
Er is geen vereiste dat gezondheidsplannen tandheelkunde of gezichtsvermogen voor volwassenen dekken.
Voorgeschreven medicijnen
Individuele en kleine groepsplannen moeten geneesmiddelen op recept omvatten en hun formules moeten ten minste één geneesmiddel bevatten in elke categorie en klasse van de Amerikaanse farmacopee (USP) (of meer, als het benchmarkplan van de staat meer omvat).
Formularia worden ook ontwikkeld met behulp van commissies van farmacie en therapeutica (P & T), maar deze kunnen aanzienlijk variëren van de ene zorgverzekeraar tot de andere.
Volgens de hierboven beschreven preventieve zorgrichtlijnen moeten gezondheidsplannen - zonder kosten voor de verzekerde - ten minste één versie van elk type door de FDA goedgekeurd anticonceptiemiddel voor vrouwen dekken.
Voor andere geneesmiddelen zijn de regels voor het delen van de kosten van toepassing en kunnen plannen steptherapie vereisen (een vereiste dat de verzekerde begint met de meest kosteneffectieve en minst risicovolle medicijnen om te zien of ze werken, voordat duurdere, risicovollere medicijnen worden geprobeerd) .
De meeste zorgverzekeraars plaatsen gedekte geneesmiddelen in lagen, variërend van één tot vier. Op lijst 1 gebaseerde medicijnen hebben de laagste out-of-pocket-kosten, en Tier 4-geneesmiddelen (of speciale medicijnen) hebben de hoogste out-of-pocket-kosten.
Rehabiliterende en habilitatieve diensten
Dit omvat zowel therapie als apparaten die nodig zijn voor revalidatie en revalidatie.
Rehabilitatiediensten richten zich op het herwinnen van verloren vaardigheden, zoals beroepsmatige of fysieke therapie na een ongeval of een beroerte.
Habilitative services bieden in de eerste plaats hulp bij het verwerven van vaardigheden, zoals spraak of ergotherapie voor een kind dat niet aan het praten of wandelen is volgens de verwachtingen.
Limieten van het aantal bezoeken per jaar zijn doorgaans van toepassing (hoewel plannen geen EHB-limieten voor de dollar kunnen opleggen, zijn limieten voor bezoeken toegestaan). In sommige staten geldt de limiet voor de combinatie van fysiotherapie, ergotherapie en logopedie, terwijl andere limieten hebben voor elk type therapie.
> Bronnen:
> Centrum voor consumenteninformatie en verzekeringstoezicht, pariteitswet voor geestelijke gezondheid en verslaving.
> Centra voor ziektebestrijding en -preventie, Adviescommissie immuniteitspraktijken (ACIP).
> US Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration.
> US Department of Health and Human Services, Health Resources and Services Administration, Preventieve dienstenrichtlijnen voor vrouwen.
> US Preventieve Services Task Force, USPSTF A en B Aanbevelingen.