Inzicht in uw gezondheidsplan Geneesmiddelformularium

Wat je moet weten

Een formuleringsmiddel voor geneesmiddelen is een lijst van geneesmiddelen op recept, zowel generieke als merknamen, die de voorkeur hebben van uw gezondheidsplan. Uw gezondheidsplan kan alleen betalen voor medicijnen die op deze "voorkeurslijst" staan. Bovendien zullen gezondheidsplannen alleen betalen voor medicijnen die zijn goedgekeurd voor verkoop door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA).

Het doel van het formularium van uw gezondheidsplan is om u te begeleiden naar de minst dure medicijnen die voldoende effectief zijn voor het behandelen van uw gezondheidstoestand.

U betaalt meer als u en uw arts een medicijn kiezen dat niet wordt gedekt door het formularium van uw gezondheidsplan.

Gezondheidsplannen vragen artsen vaak om medicijnen voor te schrijven die zijn opgenomen in het formularium, waar mogelijk. Veel gezondheidsplannen beoordelen of een arts het formularium voor het gezondheidsplan al dan niet gebruikt. Zo niet, dan kan het gezondheidsplan met de arts communiceren en haar aanmoedigen om medicijnen op het formularium te gebruiken.

Een Dr. Mike-tip: als u de voordelen van uw plan niet begrijpt, zult u misschien verrast zijn wanneer u de volledige verkoopkosten voor uw recept moet betalen.

Wie kiest de medicijnen op het formularium?

In de meeste gezondheidsplannen wordt het formularium ontwikkeld door een farmaceutisch en therapeutisch comité bestaande uit apothekers en artsen uit verschillende medische specialismen.

De commissie beoordeelt nieuwe en bestaande medicijnen en selecteert geneesmiddelen die moeten worden opgenomen in het formularium van het gezondheidsplan op basis van veiligheid en hoe goed ze werken.

De commissie selecteert vervolgens de meest kosteneffectieve geneesmiddelen in elke therapeutische klasse. Een therapeutische klasse is een groep medicijnen die een specifieke gezondheidstoestand behandelen of die op een bepaalde manier werken. Antibiotica worden bijvoorbeeld gebruikt voor de behandeling van infecties.

Onder de hervormingen als gevolg van de Affordable Care Act moeten individuele en kleine groepsplannen ten minste één geneesmiddel uit elke US Pharmacopeia (USP) -categorie en -klasse bevatten, OF hetzelfde aantal geneesmiddelen in elke USP-categorie en -klasse als het benchmarkplan van de staat, welke groter is.

Meestal wordt het formularium jaarlijks bijgewerkt, hoewel het het hele jaar door kan worden gewijzigd. Sommige veranderingen zijn afhankelijk van de beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen en andere vinden plaats als de FDA van mening is dat een geneesmiddel onveilig is.

Wat is een eigen betaling?

De eigen bijdrage is uw aandeel in de kosten van een recept, wanneer het wordt aangeduid als een vast bedrag. Als uw plan bijvoorbeeld Tier 1-medicijnen bestrijkt met een copayment van $ 20 en Tier 2-medicijnen met een copayment van $ 40, zijn dit de bedragen die u betaalt wanneer u een recept invult en de resterende kosten worden betaald door uw gezondheidsplan.

Wat is Coinsurance?

Als uw gezondheidsplan gebruik maakt van co-assurantie voor dekking op doktersrecept (zeer gebruikelijk voor geneesmiddelen in niveau 4 en hoger), betekent dit dat u een percentage van de kosten van het medicijn betaalt in plaats van een vast bedrag voor copay. Dus als een Tier 4-medicijn $ 1.000 kost en je plan 30 procent co-verzekering heeft voor Tier 4, betekent dit dat je verantwoordelijk bent voor $ 300 van de kosten wanneer je het recept vult.

Voor sommige aandoeningen, zoals MS, worden alle beschikbare geneesmiddelen beschouwd als speciale medicijnen, wat betekent dat ze zich meestal in Tier 4 of hoger bevinden, en dat co-assurantie vaak van toepassing is. Het resultaat kan een zeer hoge kostendeling voor de verzekerde zijn, maar de totale out-of-pocketlimieten die door de ACA worden opgelegd resulteren in het zorgplan dat uiteindelijk 100 procent van de kosten ophaalt, zodra het lid haar kostendelende limiet heeft bereikt voor het jaar.

Wat is een formularium?

Geneesmiddelen op een formularium worden meestal gegroepeerd in lagen, en uw co-betaling of co-verzekering wordt bepaald door het niveau waarop uw medicatie is. Een typisch geneesmiddelenformularium omvat vier of vijf niveaus. Het laagste niveau heeft de laagste kostendeling , terwijl geneesmiddelen op het hoogste niveau de hoogste kosten delen.

Laag 1 heeft de laagste eigen bijdrage en bevat meestal generieke geneesmiddelen .

Tier 2 heeft een hogere co-betaling dan Tier 1 en kan niet-geprefereerde generieke geneesmiddelen en / of geprefereerde merknaammedicijnen omvatten.

Tier 3 heeft een nog hogere co-betaling en kan geprefereerde of niet-geprefereerde merknaammedicijnen omvatten.

Reeks 4 en 5 Afhankelijk van het plan bevinden uw geneesmiddelen met de hoogste kosten zich meestal in niveau 4 of 5. Uw gezondheidsplan kan een medicijn in het bovenste niveau plaatsen omdat het nieuw is en nog niet is bewezen dat het veilig of effectief is. Of de medicatie bevindt zich misschien in de bovenste rij omdat er een vergelijkbaar medicijn op een lager niveau van het formularium staat dat u hetzelfde voordeel biedt tegen lagere kosten. Specialistische medicijnen zijn opgenomen in het hoogste niveau. Geneesmiddelen in de bovenste rij zijn meestal bedekt met co-assurantie in plaats van een copay, dus uw eigen kosten op dit niveau kunnen behoorlijk hoog zijn.

Voor sommige van deze geneesmiddelen heeft uw gezondheidsplan mogelijk met een farmaceutisch bedrijf onderhandeld om een ​​lagere prijs te krijgen. In ruil daarvoor geeft uw gezondheidsplan de medicatie aan als een 'voorkeursmedicijn' en maakt het daarom beschikbaar op een lager niveau, wat resulteert in een lagere kostendeling voor u.

Uw gezondheidsplan kan u ook een lijst geven van medicijnen die niet gedekt zijn en waarvoor u de volledige verkoopprijs moet betalen. Deze lijst kan experimentele medicijnen, zelfzorgmedicijnen en zogenaamde lifestyle-medicijnen bevatten, zoals geneesmiddelen die worden gebruikt om erectiestoornissen of gewichtsverlies te behandelen.

Hebben formules beperkingen?

De meeste formules voor gezondheidsplannen hebben procedures om bepaalde medicijnen te beperken of te beperken. Dit wordt gedaan om uw arts aan te moedigen om bepaalde medicijnen op de juiste manier te gebruiken, en om geld te besparen door overmatig gebruik van medicijnen te voorkomen. Enkele veel voorkomende beperkingen zijn onder meer:

Voorafgaande autorisatie : een procedure waarbij uw arts toestemming moet krijgen van uw gezondheidsplan om dekking te krijgen voor een medicijn op het formularium. Meestal zijn dit medicijnen die een veiligheidsprobleem kunnen hebben, een hoog potentieel voor ongepast gebruik kunnen hebben of goedkoper geprijsde alternatieven op het formularium.

Quality Care Dosing: een proces waarbij uw gezondheidsplan geneesmiddelen op recept controleert voordat ze worden gevuld om ervoor te zorgen dat de hoeveelheid en dosering overeenkomt met de aanbevelingen van de FDA

Staptherapie : een proces waarbij uw gezondheidsplan vereist dat u eerst een bepaald medicijn moet proberen om uw gezondheidstoestand te behandelen voordat u een ander medicijn voor die aandoening gebruikt. Meestal is de eerste medicatie minder duur.

Zijn er uitzonderingen op deze regels?

Uw gezondheidsplan staat mogelijk open voor het maken van een uitzondering voor verschillende situaties:

Over het algemeen zal uw gezondheidsplan rekening houden met deze uitzonderingen als het gebrek aan dekking van uw medicatie ervoor zorgt dat u een minder effectief medicijn gebruikt of dat u een schadelijk medisch voorval krijgt.

Als uw verzoek om een ​​uitzondering wordt afgewezen, hebt u het recht om tegen die beslissing in beroep te gaan. Alle zorgplannen hebben een beroepsprocedure, waaronder mogelijk onpartijdige personen die niet in dienst zijn bij het plan. Bovendien, als uw beroep wordt geweigerd, kunt u er nog steeds voor kiezen om uw arts de medicatie voor te schrijven, maar bent u verantwoordelijk voor de volledige inname van het medicijn.

Wat advies van Dr. Mike

Ken het formularium van uw gezondheidsplan
Alle gezondheidsplannen hebben verschillende formules en het is belangrijk dat u het formularium van uw plan begrijpt. Wanneer u zich inschreef, had u een boekje moeten ontvangen dat het formularium beschrijft en een overzicht geeft van alle goedgekeurde medicijnen, samen met een uitleg van de eigen bijdragen en / of co-assurantie. U kunt ook online toegang krijgen tot het formularium van uw plan. Als u geen formularium hebt ontvangen, belt u het klantenservicenummer op uw kaart om er een aan te vragen.

Praat met uw arts
Als u een recept nodig heeft, overleg dan met uw zorgverlener over het voorschrijven van een generiek geneesmiddel of een voorkeursgeneesmiddel als het geschikt is voor uw gezondheidstoestand.

Kies uw gezondheidsplan verstandig
Als u een keuze hebt uit gezondheidsplannen en medicijnen nodig hebt voor een chronische ziekte, moet u de verschillende formules bekijken en een plan kiezen dat uw medicijnen dekt.

Bijgewerkt door Louise Norris.

> Bronnen:

> Centrum voor consumentenvoorlichting en verzekeringstoezicht, Informatie over essentiële gezondheidsvoordelen (EHB) Benchmarkplannen,

> Centrum voor Medicare en Medicaid-services, Definitieve kennisgeving van voordelen en betalingsparameters voor 2016