Heeft uw arts een medicijn voorgeschreven dat niet op het formularium van uw gezondheidsplan staat? Veel mensen zijn geschokt om te horen dat hun gezondheidsplan een lijst met medicijnen heeft waarvoor het zal betalen; als je medicijn niet op die lijst staat, zal je ziekteverzekering er niet voor betalen.
Als u een recept heeft willen invullen om de apotheek te laten weten dat uw ziektekostenverzekering er niet voor betaalt , bent u waarschijnlijk gefrustreerd.
Het is verleidelijk om te denken: "Mijn arts heeft dit medicijn voorgeschreven omdat ik het nodig heb. Waarom denkt mijn zorgverzekeraar dat het mijn dokter kan vertellen welke medicijnen ik wel en niet kan gebruiken? "
In de eerste plaats begrijpt u dat uw gezondheidsplan niet zegt dat u het medicijn niet kunt krijgen dat uw arts heeft voorgeschreven. In plaats daarvan is het uitsluiten van een medicijn uit zijn formularium meer hetzelfde als te zeggen dat het niet voor dat specifieke medicijn zal betalen . U kunt het nog steeds hebben als u of iemand anders ervoor betaalt. Het is ook mogelijk om uw gezondheidsplan te overtuigen om te betalen voor een medicijn dat niet op het formularium staat.
Als u begrijpt waarom uw gezondheidsplan heeft gekozen om het medicijn dat u van het medicijngebruik krijgt voorgeschreven te houden, kunt u bepalen hoe u verdergaat.
Waarom uw medicijn niet op uw gezondheidsplan staat Drugsformule
Het Pharmacy & Therapeutics Committee van uw ziekteverzekeringsplan kan een medicijn uit het formularium voor geneesmiddelen uitsluiten om een paar veelvoorkomende redenen:
- Het gezondheidsplan wil dat je een ander medicijn gebruikt in dezelfde therapeutische klasse.
- Het medicijn is vrij verkrijgbaar.
- Het medicijn is niet goedgekeurd door de FDA van de Verenigde Staten of is experimenteel.
- Het gezondheidsplan maakt zich zorgen over de veiligheid of effectiviteit van het medicijn.
- Het medicijn wordt beschouwd als een "levensstijl" -medicijn en daarom niet medisch noodzakelijk. Geneesmiddelen die worden gebruikt voor gewichtsverlies, erectiestoornissen of cosmetische doeleinden kunnen in deze categorie vallen.
Een therapeutische klasse is een groep medicijnen die op een vergelijkbare manier werken of een bepaalde aandoening behandelen. Voorbeelden van therapeutische klassen omvatten antibiotica en antihistaminica. Een gezondheidsplan kan u om verschillende redenen vragen om een ander medicijn in dezelfde therapeutische klasse te gebruiken. Eén geneesmiddel kan een beter trackrecord voor de veiligheid hebben, minder bijwerkingen hebben of effectiever zijn dan zijn concurrent. Kosten zijn echter de meest voorkomende reden dat uw gezondheidsplan u ertoe aanzet een bepaald medicijn te gebruiken en concurrerende geneesmiddelen van het geneesmiddelenformule af te laten.
Gezondheidsplannen proberen geld te besparen door u naar minder dure geneesmiddelen voorschrijven binnen dezelfde therapeutische klasse. Ze kunnen dit doen door een hogere betaling voor het duurdere medicijn te eisen; of ze kunnen het duurdere medicijn volledig van het formuleringsmiddel achterlaten.
In sommige gevallen kan een gezondheidsplan een deal sluiten met de maker van een duur medicijn om het medicijn tegen een gereduceerd tarief te krijgen door een concurrerend medicijn uit te sluiten van zijn geneesmiddelenformule. Het gezondheidsplan bespaart geld door het dure medicijn met korting te krijgen. De drugmaker is blij omdat hij een groter deel van de markt voor zijn medicijn krijgt als zijn concurrent wordt afgetrapt met een drugsformule van een groot gezondheidsplan.
De enige partijen die niet gelukkig zijn met dit soort deals, zijn de maker van het medicijn dat is uitgesloten en jij als het uitgesloten medicijn datgene is dat je wilt.
Nu u begrijpt waarom uw voorgeschreven medicijn misschien niet op het formularium van uw gezondheidsplan staat, moet u beslissen wat u wilt doen. Je hebt verschillende opties. Lees wat deze opties zijn en waar je naartoe kunt gaan in "Mijn receptgeneesmiddel staat niet op mijn Gezondheidsplan Drugsformule. Wat nu?"
Lees meer over het drugsformulary van uw gezondheidsplan in " Understanding Your Health Plan Drug formularium ."