Inzicht in de redenen achter de weigering van de ziekteverzekering
Wanneer uw arts een test, medicatie of procedure aanbeveelt en uw zorgverzekering niet betaalt, kan het beangstigend zijn. Als er een alternatieve test, medicatie of procedure is die zal werken en uw gezondheidsplan zal dekken, dan is deze situatie slechts een irriterende overlast. Maar als de test, medicatie of procedure het enige is dat werkt, kan de situatie levensbedreigend zijn.
Wanneer deze claim of ontkenning van de pre-autorisatie je overkomt, is het gebruikelijk dat je boos bent en de ontkenning wilt bestrijden. Voordat u echter uw energie aan deze strijd besteedt, moet u eerst weten wat er precies is gebeurd en waarom uw zorgplan niet zal worden uitbetaald.
Bij het onderzoeken van de oorzaak van de weigering of weigering van uw verzoek om pre-autorisatie, krijgt u waardevol inzicht in de behandelingsnormen voor uw specifieke medische probleem, evenals hoe uw zorgverzekeraar "denkt." U zult een competentere krijger als een gevecht met uw ziekteverzekeringsmaatschappij noodzakelijk wordt.
Redenen dat uw ziektekostenverzekering niet zal betalen voor de zorg die uw arts zegt
1. Wat u nodig hebt, is geen gedekt voordeel van uw gezondheidsplan.
Wanneer uw gezondheidsplan uw claim afwijst of uw verzoek om pre-autorisatie om deze reden weigert, betekent dit in feite dat uw beleid niet van toepassing is op die test, behandeling of medicijn, ongeacht de omstandigheden.
Uw verzekeraar moet precies weten welke voordelen uw beleid biedt en wat niet wordt vergoed, maar soms heeft uw verzekeraar ongelijk . Controleer uw beleid zorgvuldig. Als uw ziekteverzekering via uw baan verloopt, neemt u contact op met uw employee benefits-kantoor om te zien of u daadwerkelijk dekking hebt voor de service die volgens uw ziekteverzekering niet wordt gedekt.
In de Verenigde Staten moeten kleine groeps- en individuele gezondheidsplannen nu de essentiële gezondheidsvoordelen dekken, maar grote werkgeversplannen en grootvaderplannen hoeven niet dezelfde dekking te bieden.
Als u vindt dat u de voordelen van de dekking wordt ontzegd, zegt uw beleid dat u het daadwerkelijk hebt, volg dan de beroepsprocedure die in uw gezondheidsplanboekje is beschreven. Roep ook de hulp in van uw employee benefits-kantoor als uw dekking op een baan is gebaseerd, of de verzekerings-commissaris van uw staat als uw verzekering niet op een baan is gebaseerd.
2. U hebt de zorg ontvangen van een niet-netwerkaanbieder als de dekking van uw zorgplan beperkt is tot providers binnen het netwerk.
Als u een HMO of EPO hebt , met slechts enkele uitzonderingen, is uw dekking beperkt tot providers in het netwerk waarmee uw gezondheidsplan een contract heeft. Uw ziekteverzekering betaalt niet als u een buiten het netwerk gelegen provider gebruikt.
Als u om pre-autorisatie wordt gevraagd en uw pre-autorisatieverzoek werd geweigerd vanwege de door u gekozen provider, kunt u de aanvraag eenvoudig opnieuw indienen via een provider in het netwerk in plaats van een provider buiten het netwerk.
Als je echter al de zorg hebt gekregen en je gezondheidsplan je claim niet zal betalen omdat je buiten het netwerk bent gegaan, zul je een moeilijker gevecht met je handen hebben.
U kunt succesvol zijn als u kunt aantonen dat er geen in-netwerkproviders in staat waren om die specifieke service aan te bieden, dus u moest buiten het netwerk gaan. U kunt ook succesvol zijn als u kunt aantonen dat het een noodgeval was en u naar de dichtstbijzijnde leverancier bent geweest die in staat is om de benodigde zorg te verlenen.
3. Volgens uw gezondheidsplan is de test, de behandeling of het medicijn medisch noodzakelijk.
Als uw claim of pre-autorisatieverzoek een ontkenning van medische noodzaak heeft ontvangen, klinkt het alsof uw ziekteverzekering niet zal betalen omdat hij denkt dat u niet echt de zorg nodig heeft die uw arts heeft aanbevolen. Dit is misschien wat je gezondheidsplan eigenlijk zegt, maar het is misschien niet zo.
Er zijn enkele redenen voor een ontkenning van medische noodzaak dat niet echt betekent dat uw zorgplan denkt dat de zorg onnodig is. Om erachter te komen wat precies, je ontkenning van medische noodzaak betekent, zul je wat moeten graven. Het goede nieuws is dat dit graven je mogelijk het pad toont om je pre-autorisatieverzoek goedgekeurd te krijgen, of je claim wordt betaald als je je aanpak een beetje aanpast.
Lees meer in "Waarom zegt mijn zorgplan dat de zorg die ik nodig heb niet nodig is?"
4. Uw gezondheidsplan herkent u niet als een geprofiteerd lid en andere verwarring.
Dit type scenario komt vaker voor dan de meeste mensen zich zouden voorstellen. In het complexe gezondheidszorgsysteem van vandaag moet informatie over uw dekking correct van uw werkgever, verzekeringsmakelaar of ziekteverzekeringsuitwisseling naar uw gezondheidsplan gaan. Als er onderweg ergens een storing of vertraging is, kan het lijken alsof u geen ziektekostenverzekering hebt, ook al doet u het echt.
Langs dezelfde lijnen is het gebruikelijk dat zorgverzekeraars de besluitvorming over het al dan niet afdekken van uw test, behandeling of medicijn bij een medisch managementbedrijf uitbesteden. In dit geval moet de informatie over uw dekking correct van uw medische plan naar de contractant voor medisch management gaan. Evenzo moet informatie over uw medische situatie correct van het kantoor van uw arts naar het gezondheidsplan of de contractant voor medisch management stromen. Elke fout in de stroom van deze informatie kan resulteren in een weigering van een claim of een weigering van uw verzoek om een pre-autorisatie.
Het goede nieuws is dat deze claimweigeringen of pre-autorisatie weigeringen relatief eenvoudig kunnen worden omvergeworpen zodra u precies begrijpt wat het probleem is. Zie " Hoe dwaze vermengingen een ziekteverzekeringsvordering ontkennen " voor meer informatie.
5. Uw ziekenhuisverblijf was ten onrechte geclassificeerd als klinisch versus observatief.
Als Medicare of uw gezondheidsplan weigert te betalen voor een verblijf in een ziekenhuis, kan de reden te maken hebben met een verschil van mening over de juiste status van uw ziekenhuisopname in plaats van een onenigheid over de vraag of u de zorg daadwerkelijk nodig had. Wanneer patiënten in het ziekenhuis worden geplaatst, krijgen ze een observatiestatus of de status van een patiënt volgens een complex geheel van regels en richtlijnen.
Het is gebruikelijk dat het ziekenhuis en uw arts die u toelaten, geloven dat u moet worden opgenomen in de klinische status, terwijl Medicare of uw gezondheidsplan van mening is dat u in observatiestatus in het ziekenhuis had moeten worden opgenomen. Dit is het addertje onder het gras: als je bent toegelaten tot de verkeerde status, kan je gezondheidsplan of Medicare weigeren te betalen voor de volledige opname, zelfs als je verzekeraar het ermee eens is dat je de zorg nodig hebt die het ziekenhuis heeft geboden. Het is een soort technische fout.
Meer informatie over deze observatie versus het probleem van de klinische status in " Hospitalized in Observation Status? Je betaalt meer . "
Wanneer moet u een advocaat voor medische facturering gebruiken?
Ja, er is gezondheidszorgrantsoenering in de Verenigde Staten