Stappen om te nemen als uw verzekeraar de dekking ontkent
Meer en meer eisen gezondheidsbetalers dat patiënten toestemming krijgen voordat ze een medische test of behandeling ondergaan. En na beoordeling kunnen ze besluiten om die behandeling helemaal niet te behandelen. Met de hoge premies die veel mensen betalen, kan dit zeer verontrustend zijn. Waarom ontzegden betalers soms de dekking van door artsen aanbevolen behandelingen en wat kunt u doen als dit gebeurt?
Wat zijn de alternatieven?
Wortels van Insurer Denials of Care
Er zijn weinig frustraties die erger zijn om te worden afgewezen nadat een arts een specifieke aanbeveling heeft gedaan voor een therapie om je medische toestand te verbeteren. Dit is geen geïsoleerd probleem en kan zich voordoen, of u nu een particuliere verzekering hebt of onder een overheidsstelsel zoals Medicare of Medicaid valt. Als je eindelijk het gevoel hebt dat je een antwoord en / of een oplossing voor een probleem hebt, kunnen deze weigeringen verwoestend aanvoelen.
Waarom gebeurt dit?
Zoals veel van de andere mysteries van medische zorg die verband houden met de kosten van zorg, is het primaire antwoord op deze vraag: " volg het geld ".
Ontkenning van zorg is een vorm van gezondheidszorgrantsoenering . Je zou het op deze manier kunnen denken: de verzekeraar of betaler hoopt veel meer geld op te nemen dan ze uitbetalen. Dat betekent dat elke keer dat u een test of behandeling nodig heeft, zij zullen beoordelen of dit de meest kosteneffectieve manier is om u succesvol te diagnosticeren of te behandelen.
Als u een behandeling of test nodig heeft en deze wordt niet beschouwd als onderdeel van de zorg voor uw medische probleem, dan kunnen zij een reden hebben om hun geld te sparen door die test of behandeling voor u te weigeren.
Wat betalers weten, is dat in de driehoek van de gezondheidszorg (u, uw arts en uw betaler) de doelen van iedereen anders zijn.
Je wilt gewoon beter worden. Uw verzekeraar wil geld verdienen. Uw arts wil beide, hoewel wat dat betekent kan variëren op basis van de praktijk. Sommige artsen kunnen een test of procedure kiezen die haar inkomen verhoogt, of in plaats daarvan voor een test of behandeling leunen waarvoor zij mogelijk wordt bestraft. Met betalers betekent het meeste geld niet altijd het ontkennen van tests. Voorwaarden die niet goed worden behandeld, kunnen op de lange termijn veel meer kosten.
Hoewel deze verschillen in motivatie voor patiënten frustrerend kunnen zijn, is het niet per se slecht als andere even effectieve behandelingen of tests beschikbaar zijn. Hoe minder geld de betaler uitgeeft, hoe minder we uiteindelijk betalen in premies.
Ontkenningen als er geen alternatieve test of behandeling is
Ontkenningen kunnen bijzonder uitdagend zijn wanneer er geen alternatieve behandeling is die wordt afgedekt. Voorbeelden waarin mogelijk geen alternatief is, zijn:
- Een zeldzame ziekte, die een duur medicijn, een operatie of een andere vorm van behandeling vereist.
- Een nieuwe vorm van gezondheidszorgtechnologie.
- Off-label-geneesmiddelen (geneesmiddelen die worden voorgeschreven voor een andere behandeling dan die waarvoor ze zijn goedgekeurd).
- Compassionate medicatie voor drugsgebruik ( drugs voor onderzoek nog niet goedgekeurd, maar misschien wel de beste optie).
- Kruiden- en / of voedingssupplementen.
Wat kunt u doen als u geweigerd wordt door een betaler?
Als u de dekking voor een betaler wordt geweigerd, geen paniek. Een weigering betekent niet dat uw betaler absoluut geen test of procedure zal behandelen. Er zijn veel nuances in de geneeskunde en geen twee mensen zijn hetzelfde. Soms moet een betaler eenvoudig worden geïnformeerd over de vraag waarom een bepaalde test of therapie het meest voordelig is voor een bepaalde persoon.
Neem een paar telefoontjes voordat u een van de volgende stappen neemt. Het is niet ongebruikelijk dat een test of procedure wordt geweigerd, simpelweg omdat deze niet correct is gecodeerd . Veel woedende weigeringen vereisen alleen een telefoontje om de toestand en indicatie te verduidelijken.
Nogmaals, zorg er voordat u belt ervoor dat de behandeling die u wenst te dekken niet expliciet is uitgesloten van uw plan. Zelfs als u een acceptabele indicatie heeft, zullen verzekeraars waarschijnlijk niet voor medische marihuana betalen . In een geval als dit, zal uw verzekering niet betalen, ongeacht de aandoening of symptomen waarmee u te maken hebt.
Als u de betekening door uw betaler wordt ontzegd, zijn er enkele dingen die u kunt doen.
- Vecht tegen de ontkenning . Soms is alles wat nodig is om contact op te nemen met de klantenservice van uw betaler. Vraag waarom je werd geweigerd en welk bewijs ze nodig hadden om de beslissing om te keren. Werk dan ijverig om van gedachten te veranderen.
- Vraag uw arts welk alternatief er mogelijk is . Dit zou waarschijnlijk tegelijkertijd met het bestrijden van de ontkenning moeten gebeuren, omdat het mogelijk is dat uw verzekeraar u zal vertellen dat er een alternatief is. Als je deze informatie hebt, kun je doorgaan met vechten, of je kunt gerust zijn dat plan A niet je enige optie is.
- Betaal contant voor de service . Het is gemakkelijk om te vergeten dat u nog steeds een test of procedure kunt uitvoeren die uw verzekering weigert als u ervoor kiest om de kosten zelf te betalen. Als u besluit door te gaan met dit plan, zorg er dan voor dat u met uw arts over de prijs bepaalt. Vaak zullen artsen die contant geld accepteren (niet allemaal doen) hun kosten verlagen als ze weten dat een persoon uit eigen zak moet betalen.
- Voer de test of behandeling niet uit . Deze optie is een verre vierde. Deze optie is in principe alleen acceptabel als u niet echt gelooft dat u de test of behandeling nodig hebt. In welk geval zou je deze vraag niet stellen!
Andere tips die dit proces kunnen helpen, zijn onder meer:
- Houd nauwkeurige gegevens bij . Noteer datums, tijden en namen van iedereen met wie je spreekt bij je verzekeringsmaatschappij. Verzoek om eventuele aanbevelingen of wijzigingen schriftelijk te bevestigen, bij voorkeur via e-mail, zodat het een stempel voor tijd en datum draagt. Met andere woorden, maak een papieren spoor.
- Lees uw uitkeringsplan zorgvuldig door. Wees bereid om redenen te geven die de vereisten van uw plan ondersteunen. U zult zich waarschijnlijk gefrustreerd voelen door uw verzekeringsmaatschappij te vertellen wat er in hun plan staat, maar het is niet ongebruikelijk om dit te doen.
Conclusie als uw zorgverzekering geen dekking biedt
Ziektekostenverzuim kan vreselijk frustrerend zijn als je de patiënt bent. Zeker als uw arts vindt dat u een bepaalde test of behandeling moet ondergaan. Het is gemakkelijk om boos te worden en te willen gillen!
In plaats daarvan is het vaak het beste om goed na te denken over uw opties. Als eerste stap, praat met uw arts over alternatieven die worden behandeld. Als u deze opties kent, kunt u uw situatie objectiveren door voor- en nadelen op te sommen voor zowel de gedekte als de niet-gedekte behandelingen. Elke persoon is anders en er kunnen duidelijke indicaties zijn waarom een behandeling beter is (hetzij in werkzaamheid of bijwerkingen) dan een andere op basis van uw specifieke medische situatie. Veel artsen zullen voor u "gaan vlechten" als dit het geval is.
Als het eerlijk lijkt dat de niet-gedekte test of behandeling beter voor je zou zijn, geef dan niet op. Vecht tegen de ontkenning. Houd hierbij in gedachten dat verzekeraars cijfers bekijken bij het nemen van beslissingen en dat mensen geen statistieken zijn. Uw verzekeraar heeft slechts beperkte informatie bij het beoordelen van uw verzoek, en soms heeft hij gewoon wat meer "opleiding" nodig in uw staat en persoonlijke medische geschiedenis om de noodzaak van de gewenste behandeling te herkennen.
Zelfs als uw verzekeraar uiteindelijk uw behandeling ontkent (nadat u de ontkenning hebt bestreden), moet u er rekening mee houden dat ze niet de ultieme autoriteit voor uw gezondheid zijn. Hoewel het een grote uitgave kan zijn, blijft de optie om zichzelf te betalen nog steeds. Als u het geld niet op uw bankrekening hebt, zoals de meeste mensen dat niet doen, overweeg dan manieren om de behandeling te financieren, zoals het afsluiten van een andere hypotheek, lenen van vrienden en familie, het gebruik van Go Fund Me-pagina's op Facebook, het hebben van een fondsenwerver en veel meer. Als u deze route volgt, moet u eraan denken dat medische kosten die u voor eigen rekening betaalt vaak fiscaal aftrekbaar zijn en in een dergelijke situatie vaak oplopen om aanzienlijke verlichting te bieden.
> Bronnen:
> Gilmore, A. The Complexity an Value of Mid-Level Patterns of Denials. Gezondheidszorg Financieel management . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Hoe beroep aan te tekenen en verzekeringsmaatschappij. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/