Job-based ziekteverzekering is veranderd onder Obamacare
Omdat zoveel bepalingen van de Affordable Care Act op de individuele markt van toepassing zijn, wordt de door de werkgever gesponsorde verzekeringsmarkt soms buiten beschouwing gelaten. Maar de door de werkgever gesponsorde ziekteverzekering is veruit de meest voorkomende vorm van dekking in de VS. Slechts ongeveer 6% van de Amerikanen had in 2014 een dekking gekocht op de individuele markt, tegenover 49% die dekking had van een werkgever.
De individuele markt voor ziektekostenverzekeringen is vandaag enorm anders dan het was voordat de Affordable Care Act (ook bekend als Obamacare) werd geïmplementeerd. En hoewel de veranderingen niet zo uitgesproken zijn in de door de werkgever gesponsorde ziekteverzekeringsmarkt (met name de grote groepsmarkt), zijn er tal van aspecten van de ACA die van toepassing zijn op zorgplannen die mensen door hun werkgever krijgen.
Grote werkgevers moeten dekking bieden
Vóór 2014 was er geen vereiste dat werkgevers een ziektekostenverzekering aanbieden aan hun werknemers. De grote meerderheid van de grote werkgevers bood wel dekking, maar dat was hun keuze. De door de ACA opgestelde gedeelde verantwoordelijkheid voor werkgevers (werkgeversmandaat) verplicht werkgevers met 50 of meer fulltime equivalente werknemers om een betaalbare ziektekostenverzekering aan te bieden aan hun werknemers die minstens 30 uur per week werken.
De vereiste moest in 2014 in werking treden voor alle grote werkgevers, maar werd uitgesteld tot 2015 voor werkgevers met 100 of meer werknemers, en tot 2016 voor werkgevers met 50 - 99 werknemers.
Het werkgeversmandaat betekent dat werkgevers een dekking moeten bieden die voldoet aan de minimumwaarde en die als betaalbaar wordt beschouwd voor de werknemer. Echter, de " familie glitch " betekent dat in sommige gevallen de dekking mogelijk niet betaalbaar is voor werknemers die van hen afhankelijk zijn.
Alle plannen moeten de contante uitgaven dekken
In 2016 moeten alle niet-grandfathered gezondheidsplannen de out-of-pocket-kosten afdekken op $ 6,850 voor een persoon en $ 13,700 voor een gezin.
En gezinsabonnementen moeten individuele out-of-pocket-maxima hebben ingesloten die niet hoger zijn dan $ 6.850 . De bepaling om de out-of-pocket-kosten te beperken, geldt zowel voor groepsplannen als voor individuele plannen, zolang deze niet op grandfathered zijn (plannen die al van kracht waren toen de ACA op 23 maart 2010 werd ondertekend in de wet).
Geen dollarlimieten voor essentiële gezondheidsvoordelen
De ACA heeft tien "essentiële gezondheidsvoordelen" gedefinieerd die moeten worden gedekt door alle nieuwe individuele en kleine groepsplannen (in de meeste landen wordt een kleine groep gedefinieerd als maximaal 50 werknemers). Als u werkt voor een werkgever met niet meer dan 50 werknemers en uw werkgever is ingeschreven voor het plan sinds januari 2014, dekt uw gezondheidsplan de essentiële gezondheidsvoordelen zonder dollarlimieten voor hoeveel het plan voor die uitkeringen in een jaar of meer zal betalen de hele tijd dat je de dekking hebt.
Als u voor een grote werkgever werkt (in de meeste staten, meer dan 50 werknemers, maar in sommige staten, meer dan 100 werknemers), dekt uw gezondheidsplan mogelijk niet alle essentiële gezondheidsvoordelen, omdat het niet verplicht is om dit onder de ACA. Maar voor alle essentiële gezondheidsvoordelen die het plan dekt, kan het geen jaarlijkse of levenslange dollarlimiet opleggen voor hoeveel het plan voor die voordelen zal betalen (de meeste grote groepsplannen dekken de meeste essentiële gezondheidsvoordelen, vooral nu grote groepsplannen zijn vereist om een minimumwaarde te bieden).
Het verbod op levenslange uitkeringsmaxima voor essentiële gezondheidsvoordelen is zelfs van toepassing op grootvaderplannen. En het verbod op jaarlijkse uitkeringsmaxima voor essentiële gezondheidsvoordelen is van toepassing op grootschalige door de werkgever gesponsorde plannen.
Geen medische acceptatie voor kleine groepsplannen
Vóór 2014 konden verzekeraars de premie van een kleine groep baseren op de algemene medische geschiedenis van de groep, hoewel sommige staten deze praktijk beperkten of verboden. Sinds 2014 heeft de ACA de zorgverzekeraars verboden om de medische geschiedenis van een kleine groep te gebruiken om de premies te bepalen. In de meeste landen geldt dit voor werkgevers met 50 of minder werknemers.
Alle plannen omvatten zwangerschapsdekking
Sinds 1978 zijn door de werkgever gesponsorde gezondheidsplannen in de VS verplicht om zwangerschapsdekking te vermelden als de werkgever 15 of meer werknemers had en ervoor koos een ziekteverzekering aan te bieden. En in 19 staten was vóór de ACA een regeling van kracht die de dekking van het moederschap vereiste voor kleine groepsplannen, zelfs wanneer de werkgever minder dan 15 werknemers had.
Maar kraamzorg is een van de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA, wat betekent dat het is opgenomen in alle nieuwe individuele en kleine groepsplannen die sinds 2014 worden verkocht. Dat vulde de gaten in staten waar zeer kleine groepsplannen (minder dan 15 werknemers) niet deden moeten kraamzorg dekken vóór 2014. Er is geen werkgeversmandaat voor werkgevers met minder dan 50 werknemers. Maar als kleine groepen ervoor kiezen dekking te bieden aan hun werknemers, zal het plan nu kraamzorg in elke staat bevatten.
Wachttijden mogen niet langer zijn dan 90 dagen
Als een werknemer eenmaal in aanmerking komt voor dekking onder een door de werkgever gesponsord plan, kan de wachttijd voor het begin van de dekking niet langer zijn dan 90 dagen (andere regels zijn van toepassing in gevallen waarin werknemers een bepaald aantal uren moeten werken of een bepaalde functieclassificatie moeten ontvangen in om te bepalen of ze in aanmerking komen voor dekking).
Kinderen kunnen op het plan van de ouders blijven tot de leeftijd van 26
Sinds 2010 zijn alle gezondheidsplannen vereist om kinderen toe te laten om op het ouderplan te blijven tot ze 26 jaar worden. Dit geldt zowel voor door de werkgever gesponsorde plannen als individuele plannen, en het geldt ook voor plannen met een grandfather. Er is geen vereiste dat jonge volwassenen studenten zijn of financieel afhankelijk zijn van hun ouders om op hun ziektekostenverzekering te blijven.
Preventieve zorg is gratis gedekt
Preventieve zorg is een van de essentiële gezondheidsvoordelen die wordt gedekt door alle individuele en kleine groepsplannen in het kader van de ACA. Maar het moet ook worden gedekt door plannen van grote groepen en door verzekerden zelfverzekerde plannen die gebruikmaken van een externe beheerder (grootschalige plannen zijn vrijgesteld van het preventieve zorgmandaat). Er is een uitgebreide lijst van diensten die kosteloos voor de patiënt worden gedekt onder het preventieve zorgmandaat van de ACA.