Wanneer u de term toegestane hoeveelheid op uw ziekteverzekering uitleg van voordelen tegenkomt, kan dit voor enige verwarring zorgen. Het is het totale bedrag dat uw zorgverzekeraar vindt dat uw zorgaanbieder moet worden betaald voor de zorg die hij of zij heeft geboden. Het toegestane bedrag wordt anders behandeld als u een provider in het netwerk gebruikt dan wanneer u een buiten het netwerk opererende provider gebruikt.
Toegestane hoeveelheid met In-Network Care
Als u een provider hebt gebruikt die in uw netwerk is opgenomen, is het toegestane bedrag de kortingsprijs die uw managed care-zorgplan van tevoren voor die service heeft onderhandeld. Soms vraagt een netwerkprovider meer dan het toegestane bedrag, maar krijgt hij of zij alleen het toegestane bedrag. U hoeft niet het verschil te maken tussen het toegestane bedrag en het werkelijk gefactureerde bedrag wanneer u een provider in het netwerk gebruikt. Dat is een van de consumentenbeschermingen die hoort bij het gebruik van een aanbieder in het netwerk.
Dit wil echter niet zeggen dat u niets betaalt. U betaalt een deel van het totaal toegestane bedrag in de vorm van een copayment , co-assurantie of aftrekbaar . Uw zorgverzekeraar betaalt de rest van het toegestane bedrag.
Alles wat boven de toegestane hoeveelheid wordt gefactureerd, is geen toegestane kosten. De zorgverlener krijgt er geen geld voor. Als uw EOB een kolom heeft voor het bedrag dat niet is toegestaan , geeft dit de korting weer die de ziekteverzekeringsmaatschappij heeft onderhandeld met uw provider.
Toegestane hoeveelheid met out-of-network zorg
Als u een provider buiten het netwerk hebt gebruikt, is het toegestane bedrag de prijs die uw zorgverzekeraar heeft besloten dat de gebruikelijke, gebruikelijke en redelijke vergoeding voor die service is. Een provider buiten het netwerk kan het bedrag dat hij of zij kiest factureren. Uw zorgplan heeft geen contract met een provider buiten het netwerk, dus er is geen onderhandelde korting.
Hoeveel uw gezondheidsplan betaalt, is gebaseerd op het toegestane bedrag en niet op het gefactureerde bedrag.
Bij een provider buiten het netwerk berekent uw verzekeraar uw co-assurantie op basis van het toegestane bedrag, niet het gefactureerde bedrag. Je betaalt copay, co-assurantie of buiten het netwerk aftrekbare bedrag; uw zorgverzekeraar betaalt de rest van het toegestane bedrag.
Hoe een provider buiten het netwerk omgaat met het gedeelte van de factuur dat boven en buiten de toegestane hoeveelheid ligt, kan variëren. In sommige gevallen, en met name als u dit vooraf hebt onderhandeld, ziet de aanbieder af van dit surplus. In andere gevallen factureert de provider het verschil tussen het toegestane bedrag en de oorspronkelijke kosten. Dit wordt saldo-facturering genoemd en het kan u veel kosten.
Waarom kennen zorgverzekeraars een toegestane hoeveelheid toe voor zorg buiten het netwerk? Het is een mechanisme om hun financiële risico te beperken. Aangezien gezondheidsplannen de kosten buiten het netwerk niet kunnen beheersen met kortingen waarover vooraf is onderhandeld, moeten ze deze beheren door een bovengrens aan de factuur toe te wijzen.
Laten we zeggen dat uw gezondheidsplan vereist dat u 50% co-assurantie betaalt voor zorg buiten het netwerk. Zonder een vooraf onderhandeld contract, zou een provider buiten het netwerk $ 100.000 kunnen vragen voor een eenvoudig kantoorbezoek.
Als uw zorgplan geen toegestaan bedrag toewijst, zou het verplicht zijn $ 50.000 te betalen voor een kantoorbezoek dat normaal $ 250 zou kunnen kosten. Uw gezondheidsplan beschermt zichzelf tegen dit scenario door een toegestane hoeveelheid toe te wijzen aan niet-netwerkservices.
Helaas, door zichzelf te beschermen tegen onredelijke beschuldigingen, verschuift het de last van het omgaan met die onredelijke aanklachten. Dit is een duidelijk nadeel van het krijgen van out-of-network zorg en is de reden dat u altijd vooraf moet onderhandelen over de kosten voor out-of-network zorg.