Een verwijzing is een speciale vorm van voorafgaande goedkeuring die individuele leden van het gezondheidsplan, vooral die met HMO's, moeten krijgen van de door hun gekozen eerstelijnsarts voordat ze een specialist of een andere arts binnen hetzelfde netwerk bezoeken.
Sommige plannen vereisen dat de verwijzing rechtstreeks schriftelijk wordt ingediend door de arts, terwijl anderen een telefoontje accepteren van uw huisarts.
Om ervoor te zorgen dat alles in orde is met betrekking tot het bezoeken van een specialist , moet u proactief zijn en ervoor zorgen dat uw verzekeraar een verwijzing heeft ontvangen voordat u een afspraak met uw specialist maakt. Dat zult u weten dat uw bezoek aan de specialist onder uw zorgplan valt.
Verwijzingen en HMO
Organisaties voor gezondheidsonderhoud, of HMO's, vereisen dat een persoon een huisarts in de eerstelijnszorg selecteert. De huisarts is vervolgens verantwoordelijk voor het beheer van alle gezondheidszorg van dat individu in de toekomst. De huisarts wordt verantwoordelijk voor het doen van aanbevelingen voor behandelingen, specialistische bezoeken, medicijnen en meer. De huisarts biedt ook verwijzingen voor eventuele andere noodzakelijke diensten of gespecialiseerde bezoeken binnen het netwerk. Met deze verwijzingen kunt u naar een andere arts of specialist in het netwerk van het zorgplan gaan .
Als u niet doorverwezen wordt door uw huisarts of u besluit om naar een andere arts te gaan buiten het netwerk van uw zorgplan, dan zult u waarschijnlijk de volledige of de meeste kosten voor die zorg moeten betalen, omdat dit niet gebeurt. vallen onder de HMO. Een HMO dekt doorgaans alleen bezoeken in het netwerk.
HMO's zijn de afgelopen jaren veel gebruikelijker geworden op de individuele markt voor ziektekostenverzekeringen, omdat verzekeraars werken om de kosten te beheersen. De uitwisselingen van ziektekostenverzekeringen in sommige staten hebben geen PPO-opties meer beschikbaar.
Verwijzingen en PPO
Verwijzingen zijn niet nodig in een PPO . Een voorkeursleverancierorganisatie is een gezondheidsplan dat contracten heeft met een breed netwerk van "voorkeursleveranciers". U kunt uw zorg of service uit het netwerk kiezen. In tegenstelling tot een organisatie voor gezondheidsonderhoud, hoeft u in een PPO geen huisarts te selecteren en heeft u geen verwijzingen nodig om andere providers in het netwerk te zien.
Vanwege deze flexibiliteit zijn PPO-plannen doorgaans duurder dan HMO-plannen met overigens vergelijkbare voordelen. En ze hebben ook de neiging om werknemers met gezondheidsvoorwaarden aan te trekken, omdat dit de mensen zijn die bereid zijn hogere premies te betalen om toegang te krijgen tot een breder scala aan zorgverleners die zonder verwijzing kunnen worden gezien. Dit is een deel van de reden waarom individuele marktverzekeraars de afgelopen jaren van PPO's zijn afgeweken.
Betaling
De betaling van de verzekering voor diensten binnen een aangewezen netwerk varieert tussen HMO's en PPO's.
In het netwerk:
HMO en PPO: ongeacht of u een HMO of een PPO hebt, voor netwerkinterne diensten bent u verantwoordelijk voor copayments en het aftrekbare en co-assurantie als uw plan dit gebruikt.
Out-of-Network:
HMO: in een HMO bent u meestal niet verzekerd voor uitbestede services.
PPO: In een PPO is er meestal dekking voor out-of-network zorg, maar de aanbieder is vrij om u in rekening te brengen voor het deel dat uw verzekeraar niet dekt, aangezien de aanbieder geen contract met uw verzekeraar heeft getekend . Als u ervoor kiest om buiten het netwerk te gaan voor uw zorg, zult u gewoonlijk eerst de provider moeten betalen en vervolgens worden vergoed door de PPO. De meeste PPO-plannen hebben hogere jaarlijkse aftrekbare bedragen en out-of-pocket maxima voor out-of-network zorg, en het is steeds gebruikelijker om PPO-plannen te zien zonder limiet op de out-of-pocket kosten die u oploopt als u buiten de netwerk.