Zonder voorafgaande goedkeuring kan uw verzekeraar geen dekking bieden
Voorafgaande goedkeuring is een vereiste dat uw arts goedkeuring van uw zorgverlener moet vragen voordat zorg wordt verleend. Zonder deze voorafgaande toestemming mag uw zorgverzekeraar uw medicatie of operatie niet dekken of betalen, waardoor u een deel of alle kosten zelf kunt dekken.
Sommige zorgverzekeraars hebben vooraf goedkeuring nodig, ook bekend als pre-certificering, voor bepaalde soorten gezondheidszorgdiensten, zoals operaties of ziekenhuisbezoeken .
Dit betekent dat u of uw arts contact moet opnemen met uw verzekeraar om goedkeuring te krijgen voorafgaand aan het ontvangen van zorg, anders kan de verzekeraar deze niet afdekken. Niet alle diensten vereisen een voorafgaande goedkeuring, maar als u twijfelt, kunt u het beste vooraf contact opnemen met uw verzekeringsmaatschappij om een vorm van gezondheidszorg te krijgen.
Ook bekend als: Pre-certificering. Het concept van voorafgaande goedkeuring lijkt veel op dat van voorafgaande toestemming .
Er zijn verschillende redenen waarom een zorgverzekeraar vooraf goedkeuring nodig heeft.
1. De service of het medicijn dat u aanvraagt, is echt medisch noodzakelijk .
2. De dienst of het medicijn volgt de nieuwste aanbevelingen voor het medische probleem waarmee u te maken hebt.
3. Het medicijn is de meest economische behandelingsoptie die beschikbaar is voor uw aandoening. Drug C (goedkoop) en Drug E (duur) behandelen bijvoorbeeld uw aandoening. Als uw arts Drug E voorschrijft, wil uw gezondheidsplan misschien weten waarom Drug C niet zo goed werkt. Als u kunt aantonen dat Drug E een betere optie is, kan er een pre-autorisatie voor worden gedaan. Als er geen medische reden is waarom Drug E werd gekozen voor het goedkopere medicijn C, kan uw gezondheidsplan weigeren om Drug E te autoriseren.
4. De service wordt niet gedupliceerd. Dit is een zorg wanneer meerdere specialisten bij uw zorg zijn betrokken. Uw longarts kan bijvoorbeeld een CT-scan in de borst bestellen, zich niet realiserend dat u twee weken geleden een CT-thorax had besteld bij uw kankerarts. In dit geval zal uw verzekeraar geen pre-autorisatie uitvoeren voor de tweede scan totdat deze ervoor zorgt dat uw longarts de scan van twee weken geleden heeft gezien en is van mening dat een extra scan nodig is.
5. Een lopende of terugkerende service helpt u eigenlijk. Als u bijvoorbeeld drie maanden fysiotherapie hebt gehad en u vraagt om nog eens drie maanden toestemming, helpt de fysiotherapie dan eigenlijk? Als u een langzame, meetbare vooruitgang boekt, is het mogelijk dat de extra drie maanden vooraf worden geautoriseerd. Als je helemaal geen vooruitgang boekt, of als de PT je echt slechter doet voelen, zal je gezondheidsplan mogelijk geen verdere PT-sessies toestaan totdat het met je arts spreekt om beter te begrijpen waarom hij of zij nog eens drie maanden vindt PT zal je helpen.