Als u probeert om uw eigen gezondheidsplan te kiezen of ziekteverzekeringsplannen in de Verenigde Staten te vergelijken, moet u het stelsel met metalen lagen begrijpen. De Affordable Care Act standaardiseert hoe gezondheidsplannen worden gewaardeerd. Sinds 2014 moeten alle nieuwe gezondheidsplannen voor individuele en kleine groepen in een van de vier categorieën vallen: brons, zilver, goud of platina (er is een uitzondering voor catastrofale plannen die op de individuele markt worden verkocht ).
De metalen laag vertelt u de actuariële waarde van het zorgplan. Het is een eenvoudige manier om de waarde van het ene gezondheidsplan te vergelijken met het andere, zodat u kunt zien welk plan u het meeste geld oplevert voor uw geld. Alle zorgplannen op dezelfde meterniveau hebben ongeveer dezelfde actuariële waarde, hoewel ze kunnen variëren met een paar procentpunten.
Wat betekent actuariële waarde?
De actuariële waarde van een plan vertelt u welk percentage van de kosten van de gezondheidszorg dat ziektekostenverzekering naar verwachting zal betalen voor de begunstigden. Een plan met een actuariële waarde van 60 procent zal naar verwachting ongeveer 60 procent van de kosten voor gezondheidszorg van de begunstigden uitbetalen. De begunstigden van het plan betalen de andere 40 procent van hun zorgkosten in de vorm van eigen risico's , co-assurantie en copayments .
Actuariële waarde wordt berekend voor het gezondheidsplan als geheel (op basis van een geprojecteerde "standaardpopulatie") niet voor individuele leden.
Dus, gemiddeld genomen over alle abonnees van een zorgplan, beschrijft de actuariële waarde het percentage zorguitgaven dat door het plan zal worden betaald. Het percentage van uw zorgkosten dat het plan betaalt, is echter afhankelijk van hoe u uw zorgverzekering gebruikt.
Voorbeelden
Laten we zeggen dat uw zorgplan een actuariële waarde van 80 procent heeft, wat betekent dat het een gouden plan is.
Als u uw ziekteverzekering maar één keer per jaar gebruikt, misschien om een dringende zorgkliniek te bezoeken voor een griepprik, merkt u misschien dat uw gezondheidsplan dat jaar niets betaalt aan uw zorgkosten. Als u dat jaar uw eigen risico niet had gehaald, zou u waarschijnlijk zelf de rekening voor dringende zorg betalen. Het geld dat je hebt betaald, zou worden gecrediteerd voor je eigen risico. In dit geval heeft uw gezondheidsplan zeker niet betaald voor 80 procent van uw zorgkosten. Je hebt 100 procent van je eigen zorgkosten betaald.
Over het volledige lidmaatschap van het plan worden individuele gevallen zoals het bovenstaande voorbeeld echter afgewogen tegen de gevallen waarin het gezondheidsplan de overgrote meerderheid van de totale rekeningen van een lid heeft betaald. Bijvoorbeeld, een persoon met de diagnose kanker en eindigt met $ 400.000 aan medische rekeningen voor het jaar, betaalt slechts maximaal $ 7.350 voor in-netwerk zorg in 2018 . Het ziekteverzekeringsplan betaalt de rest, wat neerkomt op meer dan 98 procent van de rekening.
En sommige leden die in de loop van het jaar helemaal niet ziek worden, zullen profiteren van het feit dat ACA-conforme plannen 100 procent van de rekening betalen voor preventieve zorg zoals jaarlijkse fysieke onderzoeken en anticonceptie.
Die mensen betaalden dat jaar niets voor hun eigen zorgkosten.
Wanneer de uitgaven van alle abonnees van het plan aan het einde van het jaar worden opgeteld, heeft een plan met een actuariële waarde van 80 procent ongeveer 80 procent van de zorgkosten van al zijn begunstigden samen betaald.
Actuariële waardeberekeningen omvatten geen premies voor ziektekostenverzekeringen of dingen die in het gezondheidsplan niet worden vermeld. Als uw zorgverzekering bijvoorbeeld geen afslankoperaties omvat, worden de kosten van een afslankchirurgie niet meegerekend bij het bedenken van de waarde van het gezondheidsplan.
Hoe verhouden metaallagen zich tot waarde?
- Bronzen gezondheidsplannen hebben een waarde van ongeveer 60 procent
- Silver-tier gezondheidsplannen hebben een waarde van ongeveer 70 procent
- Gold-tier gezondheidsplannen hebben een waarde van ongeveer 80 procent
- Platinum-tier gezondheidsplannen hebben een waarde van ongeveer 90 procent
Door het metal-tier systeem te gebruiken, begrijpen mensen die niet precies begrijpen hoe actuariële waarde werkt, nog steeds intuïtief dat een gold-tier-plan meer voordelen biedt dan een bronzen plan (maar zoals hieronder beschreven, mensen met een bescheiden inkomen die een een zilverplan zou uiteindelijk voordelen kunnen opleveren op het vlak van goud of platina, als gevolg van een ACA-subsidie die de contante kosten reduceert ).
Moet ik kiezen voor brons, zilver, goud of platina?
Baseer je keuze van metaallaag op een balans van hoeveel je bereid bent te betalen in premies met hoeveel dekking je nodig hebt. Plannen met een hogere waarde hebben hogere premies, maar zij betalen een hoger percentage van uw zorgkosten dan plannen met lagere kosten en lagere waarden.
Elk van de onderstaande artikelen bevat gedeelten over wie moet overwegen en wie die specifieke metalen laag moet vermijden. Als u een gezondheidsplan kiest , zorg er dan voor dat u , nadat u de metalen laag van het plan hebt bepaald, niet op de lijst staat van mensen die dat niveau moeten vermijden.
- Bronzen plan - wat is het?
- Silver Plan-wat is het?
- Goudplan - wat is het?
- Platinum-plan - wat is het? (merk op dat veel gebieden geen platinaplannen beschikbaar hebben)
Uw geschiktheid voor overheidssubsidies kan van invloed zijn op uw keuze van metalen lagen. Als u in aanmerking komt voor een overheidssubsidie (oftewel kostendelingsvermindering of CSR) om u te helpen uw aftrekbare kosten, copays en co-assurantie te betalen, krijgt u de subsidie niet als u geen aankoop doet Silver-Tier Health Plan met behulp van de uitwisseling van uw ziektekostenverzekering . Lees voor meer informatie over subsidies: " Kan ik hulp krijgen bij het betalen voor een ziektekostenverzekering? ”
Als u in aanmerking komt voor een kostendelende subsidie en u koopt een zilverplan, kunt u voor de prijs van een zilverplan een dekking krijgen die gelijk is aan een goud- of platinaplan. Het is dus belangrijk om aandacht te besteden aan de details van elk plan dat beschikbaar is, in plaats van alleen aan te nemen dat één metaalniveau een betere optie is dan de andere.
En in een andere contra-intuïtieve wending zijn de premies voor goudplannen in sommige gebieden, voor sommige ingeschreven werknemers, lager dan de premies voor zilverplannen, vanaf 2018. Dit komt omdat de Trump-administratie de verzekeringsmaatschappijen voor de kosten van CSR te laat heeft terugbetaald 2017, en verzekeraars in de meeste staten hebben de kosten van CSR verhoogd naar zilveren planpremies. Dat heeft geresulteerd in veel hogere premiesubsidies in sommige gebieden, en prijzen op metaalniveau die niet de verwachte patronen volgen (dat wil zeggen, betere dekking voor duurder zijn). Je kunt hier meer lezen over hoe dit werkt , maar het afhaalpunt is dat als je een premiesubsidie krijgt, je misschien merkt dat een gouden plan minder duur is dan een zilveren plan, en je zou kunnen merken dat een bronzen plan extreem goedkoop is.
Als alle plannen op een gegeven niveau dezelfde waarde hebben, waarom kiest u niet gewoon de goedkoopste?
Hoewel alle plannen op een bepaald niveau dezelfde actuariële waarde hebben, verschillen ze op andere manieren. Houd rekening met deze verschillen bij het kiezen van een plan; kies een plan dat goed werkt voor uw situatie.
Eén goudplan heeft bijvoorbeeld een eigen risico van $ 1.500 en een co-assurantie van vijftien procent. Een ander goudplan kan een laag eigen risico hebben dat gepaard gaat met hogere co-assurantie- en receptplichtige copagen. Als u het zich niet kunt veroorloven om het grotere eigen risico te betalen voordat uw ziekteverzekering van start gaat, kunt u het plan met het lagere eigen risico kiezen, zelfs als het iets hogere premies heeft. U weet dat de actuariële waarde van alle goudplannen ongeveer hetzelfde is, dus uw keuze wordt gemaakt op basis van hoe u de verzekering wilt gebruiken in plaats van op hoeveel het waard is.
Andere vergelijkingspunten zijn het netwerk van het gezondheidsplan. Is uw arts verbonden met alle gezondheidsplannen die u vergelijkt? Is het netwerk van providers van elk plan groot genoeg om u een keuze aan aanbieders te geven als u besluit dat u niet van een bepaalde arts of ziekenhuis houdt en wilt overschakelen naar een andere?
Formules voor receptplichtige geneesmiddelen (gedekte geneesmiddelenlijsten) zullen ook variëren van de ene verzekeraar tot de andere. Dus je kijkt misschien naar drie verschillende zilveren plannen, maar slechts één van hen behandelt een bepaald medicijn dat je neemt.
Biedt één plan je meer keuzevrijheid dan een ander? HMO's betalen over het algemeen niet voor zorg die u buiten het netwerk haalt. PPO's zullen echter betalen voor out-of-network-zorg, maar in een lager tarief dan wanneer u in het netwerk was gebleven. PPO's zijn niet in alle gebieden beschikbaar, maar wanneer ze beschikbaar zijn, zijn ze meestal een van de duurdere opties. Bent u bereid hogere premies te betalen voor een plan waarmee u buitenshuis zorg kunt krijgen als u dat wilt? Of geef je liever die keuzevrijheid op, maar betaal je lagere premies?
Zijn de kwaliteitsscores voor één plan veel beter dan voor een concurrerend plan? Zijn de premies voor één plan aanzienlijk lager dan voor concurrerende plannen met vergelijkbare kwaliteitsscores?
Als u van plan bent uw zorgverzekering veel te gebruiken, vergelijk dan de out-of-pocket-maxima van de plannen. Als een abonnement een aanzienlijk lager out-of-pocket maximum heeft dan de andere plannen op dezelfde laag, kunt u geld besparen door het plan te kiezen met het laagste eigen nulmaximum. U vindt meer informatie over hoe deze techniek werkt in ' Hoe u kunt besparen op ziektekostenverzekering als u het maximale bereik bereikt '.
> Bronnen:
> Federaal register, Centra voor Medicaid en Medicaid Services, Afdeling Gezondheid en Human Services. Patiëntenbescherming en betaalbare zorgwet; HHS Kennisgeving van uitkerings- en betalingsparameters voor 2018; Wijzigingen in speciale inschrijvingsperioden en het door consumenten geëxploiteerd en georiënteerd planprogramma. 22 december 2016.