IST - Een verkeerd begrepen hartritmestoornis
Ongepaste sinustachycardie (IST) is een aandoening waarbij iemands hartslag, in rust en tijdens inspanning, abnormaal hoog is zonder duidelijke reden. Mensen met IST hebben vaak rusthartfrequenties van meer dan 100 slagen per minuut en met zelfs een minimale inspanning stijgt de hartslag vaak tot zeer hoge niveaus. Deze verkeerd verhoogde hartfrequenties gaan meestal gepaard met symptomen van hartkloppingen , vermoeidheid en intolerantie voor de training.
Omdat het hartritme in IST wordt gegenereerd door de sinusknoop (de hartstructuur die het normale hartritme regelt), is IST niet geassocieerd met een abnormaal elektrisch patroon op het ECG .
Overzicht
IST kan bij iedereen voorkomen, maar het komt veel vaker voor bij jongere volwassenen en treft vaker vrouwen dan mannen. De "gemiddelde" IST-patiënt is een vrouw van in de twintig of begin dertig die al maanden of jaren klachten heeft. Naast de meest prominente symptomen van hartkloppingen, vermoeidheid en inspanningsintolerantie, wordt IST vaak ook geassocieerd met een groot aantal andere symptomen, waaronder orthostatische hypotensie (een daling van de bloeddruk bij staan), wazig zien, duizeligheid , tintelingen, dyspnoe (tekort aan adem) en zweten.
Bij IST is de hartfrequentie in rust meestal groter dan 100 slagen per minuut, maar tijdens diepe slaap kan deze dalen tot 80 of 90 slagen per minuut, of zelfs lager. Met zelfs een minimale inspanning versnelt de hartslag snel tot wel 140 of 150 slagen per minuut.
Hartkloppingen zijn een prominent symptoom hoewel (zoals vaak het geval is) er geen "abnormale" hartslagen voorkomen. (Dat wil zeggen, elke hartslag komt voort uit de sinusknoop, net als bij het normale hartritme.) De symptomen ervaren door patiënten met IST kunnen behoorlijk invaliderend en angstwekkend zijn.
IST werd pas sinds 1979 erkend als een syndroom en is pas sinds de late jaren tachtig algemeen aanvaard als een echte medische entiteit. En zelfs vandaag, terwijl IST volledig wordt erkend als een echte medische aandoening door elk universitair medisch centrum, hebben veel praktiserende artsen er nog nooit van gehoord of schrijven het af als een psychologisch probleem (namelijk "angst").
Oorzaken
De belangrijkste vraag lijkt te zijn of IST een primaire stoornis van de sinusknoop vertegenwoordigt, of dat het in plaats daarvan een meer algemene verstoring van het autonome zenuwstelsel vertegenwoordigt - een aandoening die dysautonomia wordt genoemd . (Het autonome zenuwstelsel beheert de "onbewuste" lichaamsfuncties, zoals de spijsvertering, ademhaling en hartslag.)
Mensen met IST zijn overgevoelig voor adrenaline; een beetje adrenaline (zoals een beetje inspanning) veroorzaakt een duidelijke stijging van de hartslag. Hoewel er inderdaad aanwijzingen zijn dat er structurele veranderingen zijn in de sinusknoop in IST, suggereren veel andere aanwijzingen dat een meer algemene aandoening die het autonome zenuwstelsel aantast, bij veel van deze patiënten aanwezig is. (Een meer algemene dysautonomie zou verklaren waarom symptomen met IST meestal niet in verhouding staan tot de toename van de hartslag.) Het is het idee dat de sinusknoop zelf intrinsiek abnormaal is waardoor elektrofysiologen hun toevlucht namen tot ablatie van de sinusknoop als een behandeling voor IST (meer hierover hieronder).
Diagnose
Verschillende andere specifieke en behandelbare medische aandoeningen kunnen worden verward met IST en bij een persoon met een abnormale sinustachycardie moeten deze andere oorzaken worden uitgesloten. Deze aandoeningen omvatten bloedarmoede , koorts, infecties, hyperthyreoïdie , feochromocytoom , diabetes-geïnduceerde dysautonomia en middelenmisbruik. Deze voorwaarden kunnen over het algemeen worden uitgesloten met een algemene medische evaluatie en bloed- en urinetests.
Bovendien kunnen andere hartritmestoornissen - vaak bepaalde soorten supraventriculaire tachycardie (SVT) - soms worden verward met IST. Het is gewoonlijk niet moeilijk voor een arts om het verschil tussen SVT en IST te bepalen door zorgvuldig een ECG te onderzoeken en een grondige medische geschiedenis te nemen.
Het maken van dit onderscheid is erg belangrijk omdat de behandeling van SVT vrij vaak relatief eenvoudig is.
behandelingen
Drugs therapie
Bij veel patiënten met IST kan medicamenteuze therapie redelijk effectief zijn. Maar om optimale resultaten te bereiken, zijn vaak proefondervindelijke pogingen nodig met verschillende medicijnen, alleen of in combinatie.
Bètablokkers blokkeren het effect van adrenaline op de sinusknoop en aangezien mensen met IST een overdreven reactie op adrenaline hebben, is het gebruik van bètablokkers logisch. Deze medicijnen helpen vaak behoorlijk bij het verminderen van de symptomen van IST.
Calciumblokkers kunnen de werking van de sinusknoop direct vertragen, maar zijn slechts marginaal effectief geweest bij de behandeling van IST.
Het geneesmiddel ivabradine is met succes gebruikt bij de behandeling van mensen met IST. Ivabradine beïnvloedt rechtstreeks de "brandsnelheid" van de sinusknoop en vermindert dus de hartslag. Ivabradine is in de VS goedgekeurd als een behandeling voor angina en voor hartfalen bij patiënten die geen bètablokkers kunnen verdragen, maar niet voor IST. Het is echter minstens zo effectief als andere geneesmiddelen en veel deskundigen bevelen ivabradine aan als een nuttige behandeling voor deze aandoening. Bovendien ondersteunen verschillende professionele organisaties nu ook het gebruik ervan voor IST.
Veel cardiologen zijn geneigd zich niet te abonneren op de "gegeneraliseerde autonome disfunctie" -theorie van IST en hebben daarom niet geprobeerd geneesmiddelen voor te schrijven die nuttig zijn geweest bij patiënten met andere vormen van dysautonomie. Omdat er echter vaak veel overlapping is tussen IST en de andere dysautonomiesyndromen (met name POTS en vasovagale syncope ), kunnen geneesmiddelen die effectief zijn bij de behandeling van deze aandoeningen soms helpen bij de behandeling van patiënten met IST. Deze medicijnen kunnen zijn:
- Florinef , een medicijn dat natriumretentie veroorzaakt. Van sommige dysautonomische syndromen, met name POTS en vasovagale syncope, is aangetoond dat ze gerelateerd zijn aan verlagingen van het bloedvolume, en een natriumbevattend medicijn kan het bloedvolume naar normaal verhogen en de symptomen verminderen.
- Midodrine , een medicijn dat een toename van de vasculaire tonus veroorzaakt, helpt om een lage bloeddruk te voorkomen.
- Serotonine-heropnameremmers (de Prozac-familie van geneesmiddelen) worden voornamelijk gebruikt voor de behandeling van depressie en angst, maar zijn ook nuttig gebleken bij de behandeling van verschillende van de dysautonomiesyndromen.
Vaak kunnen de symptomen van IST in redelijke mate worden beheerst door een combinatie van geneesmiddelen te gebruiken. Over het algemeen worden eerst bètablokkers geprobeerd en ivabradine wordt toegevoegd (of gesubstitueerd) als de bètablokker de symptomen niet voldoende onder controle heeft. Voor een effectieve medicamenteuze behandeling is echter vaak persistentie vereist, waarbij wordt gewerkt aan een trial-and-error-basis. Een zekere hoeveelheid geduld, begrip en vertrouwen tussen de arts en de patiënt is vereist. Dit is moeilijk te bereiken als de arts denkt dat de patiënt gewoon gek is. Om succesvol te worden behandeld, moeten mensen met IST (en de andere dysautonomieën) vaak behoorlijk wat doktersshoppen doen.
Niet-medicamenteuze therapie
Verhoog de zoutinname. Dit moet gedaan worden met de goedkeuring van uw arts, vanwege onze huidige vooroordelen ten gunste van natriumarme diëten. Maar zout verhoogt het bloedvolume en in de mate dat een verlaagd bloedvolume bijdraagt aan de symptomen, kan het verhogen van de zoutinname de symptomen van IST helpen verlichten.
Sinusknoop ablatie. Veel cardiologen, en met name elektrofysiologen, zijn grotendeels beïnvloed door de gegevens die suggereren dat IST in de eerste plaats een aandoening van de sinusknoop is (in tegenstelling tot een meer algemene stoornis van het autonome zenuwstelsel). Deze overtuiging heeft een zekere mate van enthousiasme gecreëerd voor het gebruik van ablatietherapie (een techniek waarbij een deel van het elektrische systeem van het hart wordt dichtgeschroeid door een katheter) om de functie van de sinusknoop te wijzigen of zelfs te vernietigen.
Sinusknoopablatie heeft tot nu toe slechts beperkt succes geboekt. Hoewel deze procedure IST bij 80% van de mensen direct na de procedure kan elimineren, komt het IST binnen enkele maanden terug bij de overgrote meerderheid van deze personen.
Aan het wachten. Een redelijke niet-farmacologische benadering om IST te beheren is niets te doen. Hoewel de natuurlijke geschiedenis van deze aandoening niet formeel is gedocumenteerd, lijkt het waarschijnlijk dat IST in de meeste mensen na verloop van tijd verbetert. "Niets doen" is misschien geen optie bij mensen die ernstig symptomatisch zijn, maar veel mensen met slechts milde IST kunnen hun symptomen verdragen als ze zeker weten dat ze geen levensbedreigende hartaandoening hebben en dat het probleem waarschijnlijk zal verbeteren op zijn eigen uiteindelijk.
Het komt neer op
Zodra IST wordt gediagnosticeerd, en er wordt vastgesteld dat gewoon "wachten" geen adequate benadering zal zijn, bevelen de meeste experts vandaag aan te beginnen met medicamenteuze behandeling. Gewoonlijk zal eerst een bètablokker worden geprobeerd, gevolgd door een onderzoek met ivabradine (alleen of in combinatie met een bètablokker). Als deze onderzoeken de symptomen niet onder controle hebben, kunnen verschillende andere geneesmiddelen en een combinatie van geneesmiddelen worden geprobeerd. De meeste experts bevelen nu alleen ablatietherapie aan als ten minste twee geneesmiddelenonderzoeken zijn mislukt.
> Bronnen:
> Pagina RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al. 2015 ACC / AHA / HRS-richtlijn voor het beheer van volwassen patiënten met supraventriculaire tachycardie: een rapport van de American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulatie 2016; 133: e506.
> Schulze, V, Steiner, S, Hennersdorf, M, Strauer, BE. Ivabradine als een alternatieve therapeutische test in de therapie van ongepaste sinustachycardie: een casusrapport. Cardiology 2008; 110: 206.
> Sheldon RS, Grubb BP 2nd, Olshansky B, et al. 2015 Heart Rhythm Society Expert Consensusverklaring over de diagnose en behandeling van posturaal tachycardiesyndroom, onaangepaste sinustachycardie en Vasovagal-syncope. Heart Rhythm 2015; 12: E41.