Ongunstige selectie in de ziekteverzekering vindt plaats wanneer ziekere personen, of degenen die een hoger risico voor de verzekeraar vertegenwoordigen, een ziektekostenverzekering kopen terwijl gezondere mensen het niet kopen. Negatieve selectie kan ook gebeuren als ziekere mensen meer ziektekostenverzekering kopen of robuustere gezondheidsplannen, terwijl gezondere mensen minder dekking kopen.
Door een nadelige selectie loopt de verzekeraar een groter risico om via claims claims te verliezen dan hij had voorspeld.
Als ongunstige selectie ongecontroleerd zou doorgaan, zouden zorgverzekeraars niet winstgevend worden en uiteindelijk failliet gaan.
Hoe ongewenste selectie werkt
Hier is een grof vereenvoudigd voorbeeld. Laten we zeggen dat een zorgverzekeraar een abonnement op een gezondheidsplan verkocht voor $ 500 per maand. Gezonde 20-jarige mannen kijken misschien naar die maandelijkse premie en denken: "Heck, als ik onverzekerd blijf, zal ik waarschijnlijk niet het hele jaar door $ 500 uitgeven aan gezondheidszorg. Ik ga mijn geld niet verspillen aan maandelijks 500 dollar premies als de kans dat ik een operatie of een dure zorgprocedure nodig heb zo klein is. "
Ondertussen kijkt een 64-jarige zwaarlijvige diabetespatiënt met een hartaandoening waarschijnlijk naar de maandelijkse premie van $ 500 en denkt: "Wow, voor slechts $ 500 per maand zal deze ziekteverzekeringsmaatschappij het grootste deel van mijn rekeningen voor de gezondheidszorg betalen voor het hele jaar ! Zelfs na het betalen van het eigen risico , is deze verzekering nog steeds een goede deal.
Ik koop het! "
Deze ongunstige selectie resulteert in het lidmaatschap van het gezondheidsplan dat voornamelijk bestaat uit mensen met gezondheidsproblemen die dachten dat ze waarschijnlijk meer dan $ 500 per maand zouden uitgeven als ze hun eigen rekeningen voor de gezondheidszorg moesten betalen. Omdat het gezondheidsplan slechts $ 500 per maand per lid kost, maar meer dan $ 500 per maand per lid aan claims uitbetaalt, verliest het gezondheidszorgplan geld.
Als de ziekteverzekeringsmaatschappij niets doet om deze ongunstige selectie te voorkomen, verliest ze uiteindelijk zoveel geld dat ze de claims niet kan blijven betalen.
Hoe gezondheidsplannen ongewenste selectie voorkomen
Er zijn verschillende manieren waarop zorgverzekeraars negatieve selectie kunnen voorkomen of ontmoedigen. Regelingen van de overheid verhinderen echter dat zorgverzekeraars sommige van deze methoden gebruiken en het gebruik van andere methoden beperken.
In een niet-gereguleerde zorgverzekeringsmarkt zouden zorgverzekeraars gebruik maken van acceptatie om negatieve selectie te voorkomen. Tijdens het acceptatieproces onderzoekt de underwriter de medische geschiedenis, demografische gegevens, eerdere claims en leefstijlkeuzes van de aanvrager. Het probeert het risico te bepalen waarmee de verzekeraar te maken krijgt bij het verzekeren van de persoon die een ziektekostenverzekering aanvraagt.
De verzekeraar kan dan beslissen om geen ziektekostenverzekering te verkopen aan iemand die een te groot risico vormt of om een risicovoller persoon hogere premies aan te rekenen dan iemand die waarschijnlijk minder claims heeft. Bovendien kan een zorgverzekeraar zijn risico beperken door een jaarlijkse of levenslange limiet te stellen aan de hoeveelheid dekking die hij iemand biedt, door vooraf bestaande voorwaarden uit te sluiten van dekking of door bepaalde soorten dure gezondheidszorgproducten of -diensten uit te sluiten van dekking.
In de Verenigde Staten mogen zorgverzekeraars de meeste van deze technieken niet gebruiken. De betaalbare zorgwet
- verbiedt zorgverzekeraars om te weigeren een ziekteverzekering te verkopen aan mensen met reeds bestaande aandoeningen.
- verbiedt verzekeraars om mensen met reeds bestaande aandoeningen meer dan gezonde mensen aan te rekenen.
- verbiedt gezondheidsplannen om jaarlijkse of levenslange dalingen van uitkeringen op te leggen.
- vereist gezondheidsplannen om een uniform pakket van essentiële gezondheidsvoordelen te dekken; gezondheidsplannen kunnen bepaalde dure gezondheidszorgdiensten of producten niet uitsluiten van dekking.
- elimineert in wezen de acceptatie van grootschalige medische uitgebreide ziektekostenverzekeringen (hoewel acceptatie nog steeds is toegestaan voor kortlopende ziektekostenverzekeringen en langdurige zorgverzekeringen .)
Hoewel de Affordable Care Act veel van de tools die zorgverzekeraars gebruikten om negatieve selectie te voorkomen, elimineerde, legde het andere middelen vast om ongecontroleerde negatieve selectie te helpen voorkomen.
- Het vereist dat alle legale inwoners van de VS een ziekteverzekering hebben of een belastingboete betalen. Dit moedigt jongere, gezondere mensen aan die anders in de verleiding zouden komen om geld te besparen door zonder ziekteverzekering een gezondheidsplan in te schrijven. Als ze zich niet inschrijven, betalen ze een flinke belastingboete.
- Het biedt subsidies om mensen met een matig inkomen te helpen een ziekteverzekering te kopen bij de uitwisselingen van ziektekostenverzekeringen, zodat ze zich eerder inschrijven voor een gezondheidsplan.
- Het legt beperkingen op wanneer mensen zich mogen inschrijven voor een gezondheidsplan, zodat mensen niet kunnen wachten om een ziekteverzekering te kopen totdat ze ziek zijn en weten dat ze zorgkosten zullen maken. Mensen mogen zich alleen aanmelden voor een ziekteverzekering tijdens de jaarlijkse open inschrijvingsperiode elk najaar , of tijdens een beperkte tijd voor speciale inschrijvingen die wordt geactiveerd door bepaalde levensgebeurtenissen zoals het verliezen van een baangerelateerde ziekteverzekering , trouwen of scheiden, of verhuizen het gebied.
- Het maakt een korte wachttijd mogelijk tussen het moment dat iemand zich inschrijft voor een ziekteverzekering en de tijdsbeveiliging begint.
- Hiermee kunnen zorgverzekeraars rokers tot 50% hogere premies aanrekenen dan niet-rokers.
- Het stelt zorgverzekeraars in staat om ouderen tot 3 keer meer in rekening te brengen dan jongeren, omdat ouderen vaak meer medische kosten hebben dan jongeren, dus een groter risico voor de verzekeraar.
- Het stelde uniforme dekkingslagen vast op basis van actuariële waarde , waardoor verzekeraars meer konden aanrekenen voor gezondheidsplannen met een hogere actuariële waarde. Platinaplannen kosten meer dan bronzen plannen , dus consumenten die een robuustere dekking van een platinaplan willen, moeten meer betalen om het te krijgen.
bronnen:
Nadelige selectieproblemen en ziekteverzekeringsuitwisselingen onder de betaalbare zorgwet . National Association of Insurance Commissioners.
Hoe Marketplace-plannen uw premies voor ziektekostenverzekeringen instellen. HealthCare.gov