Betere gezondheid, lagere transmissierisico's onder de voordelen
Op 30 september 2015 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) haar wereldwijde richtlijnen voor hiv-behandeling herzien om de onmiddellijke start van antiretrovirale therapie (ART) op het moment van diagnose aan te bevelen.
Tot voor kort was er een debat gaande onder beleidsmakers en onderzoekers over de vraag of ART onmiddellijk zou moeten worden gestart of worden uitgesteld tot het moment waarop de immuunfunctie van de patiënt onder een bepaalde numerieke drempel (gemeten door het CD4-aantal van de persoon) daalt.
Aanhangers van directe ART wezen op gegevens waaruit bleek dat vroegtijdige interventie de langetermijnschade die hiv kan toebrengen op het immuunsysteem van een persoon, vermindert, waardoor het risico op langdurige ziektes exponentieel toeneemt. Detractors waarschuwden dat er geen bewijs was dat het starten van ART boven de momenteel aanbevolen drempel (CD4-tellingen onder 500 cellen / ml) enige reële waarde had voor de impact op de ziekte of de levensduur van een patiënt.
De verandering in het WHO-beleid zal meer het dubbele zijn van het aantal mensen dat ART nodig heeft, van de huidige 15 miljoen tot een wereldwijde HIV-populatie van 37 miljoen.
START-onderzoek Transformeert wereldwijd hiv-beleid
Op 27 mei 2015 hebben wetenschappers van het National Institute of Allergies and Infectious Disease (NIAID) eindelijk het langlopende debat tot stilstand gebracht door de Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (START) -studie meer dan een jaar te vroeg te beëindigen vanwege een duidelijk overzicht bewijs dat de behandeling van de diagnose, ongeacht het aantal CD4-patiënten, ernstige voordelen opleverde voor patiënten met HIV.
Het onderzoek, dat 4.685 hiv-geïnfecteerde mannen en vrouwen van 18 jaar en ouder had ingeschreven, was bedoeld om eind 2016 af te sluiten, maar werd voortijdig beëindigd toen de tussentijdse resultaten een opvallende vermindering van 53% aantoonden van het aantal ernstige ziektes onder die die onmiddellijk werden behandeld versus degenen bij wie de ART vertraagd was.
De bevindingen waren consistent over de onderzoeksarmen heen, ongeacht of patiënten uit landen met een hoge, lage of middelhoge inkomens waren.
Als antwoord gaven wetenschappers en beleidsmakers op 19 juli 2015 een officiële verklaring, die de Consensus van Vancouver werd genoemd, waarin werd opgeroepen tot de onmiddellijke start van ART bij alle patiënten. In hun verklaring schetste de groep de redenen waarom ART over diagnose bij betere patiënten betere resultaten opleverde.
Vroege behandeling vermindert de invloed van langdurige ontstekingen
Voorafgaand aan de START-studie waren veel onderzoekers terughoudend met het behandelen van HIV bij diagnose, aangezien mortaliteitscijfers voor patiënten die ART boven CD4-tellingen van 350 cellen / ml begonnen, in wezen dezelfde levensverwachting hadden als de algemene bevolking. Waarom, zo redeneerden ze, moeten we onvoorziene behandelingscomplicaties riskeren wanneer het starten bij hogere CD4-tellingen geen extra voordeel oplevert in termen van levensverlenging?
Alleen al op basis van sterfte lijkt dat een redelijk argument. In termen van daadwerkelijke ziekte, echter, spreken de feiten verschillend.
Tijdens een infectie zal het lichaam een ontstekingsreactie ondergaan in de aanwezigheid van een infectieus agens zoals HIV. Indien onbehandeld, kan de aanhoudende, aanhoudende ontsteking vaak onherstelbare schade aanrichten aan cellen en weefsels van het lichaam.
Omdat HIV een chronische ziekte is, kan zelfs aanhoudende, laaggradige ontsteking leiden tot vroegtijdige veroudering van cellen - bekend als vroegtijdige senescentie of "ontsteking" - wat de oorzaak is van de hogere percentages hartziekten en kanker bij mensen met HIV, vaak 10- 15 jaar eerder dan in niet-geïnfecteerde tegenhangers.
Zelfs bij mensen met een genetische resistentie tegen HIV - beter bekend als 'elite controllers' - resulteert de impact van chronische ontsteking in veel slechtere resultaten en een hoger aantal ziektes in vergelijking met mensen op ART met volledig onderdrukt virus .
Simpel gezegd, door een persoon in de vroegste stadia van de infectie op ART te plaatsen, bespaar je die persoon op de onnodige impact van ontsteking geassocieerd met een onbehandelde ziekte.
Uitstel laat alleen toe dat de ontsteking aanhoudt, ongecontroleerd, gedurende een periode van 5-10 jaar.
Nieuwere geneesmiddelen bieden lagere toxiciteit, verbeterde weerstand
Veel van de zorgen met betrekking tot langdurige blootstelling aan drugs waren gebaseerd op ervaringen met antiretrovirale middelen van de vorige generatie, waarbij wijdverbreid gebruik vaak resulteerde in onvoorziene nadelige gevolgen voor de patiënt.
Geneesmiddelen zoals stavudine bijvoorbeeld, veroorzaakten hoge percentages geneesmiddelentoxiciteit bij patiënten, variërend van lipodystofie (de lelijke herverdeling van lichaamsvet) tot neuropathie (de pijnlijke beschadiging van zenuwcellen) tot melkzuuracidose (een potentieel levensbedreigende opbouw van melkzuur).
Evenzo hadden veel van de eerdere antiretrovirale middelen slechte resistentieprofielen voor geneesmiddelen. Het gebruik van nevirapine bij monotherapie, bijvoorbeeld een kortdurende praktijk in 2002 om overdracht van moeder op kind te voorkomen, resulteerde in hoge mate van resistentie tegen nevirapine, soms na een enkele dosis.
Deze zorgen zijn grotendeels gematigd met nieuwere geneesmiddelen, die niet alleen lagere bijwerkingenprofielen bieden, maar ook veel kleinere pilbelastingen en meer "vergevingsgezindheid" (dwz het vermogen om therapeutische medicijnniveaus te behouden, zelfs als doses worden gemist).
Bovendien is de angst voor overdraagbare resistentie tegen drugs - het doorgeven van verzet van de ene persoon naar de volgende - grotendeels weggenomen, waarbij de huidige gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie suggereren dat de landen met lage tot middelhoge inkomens een transmissiewaarnemingspercentage van ongeveer 7% halen ( ongeveer de helft van die gezien in de VS en Europa).
In landen met een hoger inkomen is overdraagbare resistentie tegen drugs vaker gerelateerd aan de geneesmiddelen van de vorige generatie die 10-15 jaar eerder werden geïntroduceerd in die populaties dan in de meeste ontwikkelingslanden.
Vergelijkbare studies hebben aangetoond dat HIV-virulentie in landen met lage inkomens , waar de bekendheid van infecties bekend is, veel lager is, grotendeels dankzij het feit dat er veel minder mensen in therapie waren dan in de VS en Europa.
Behandeling van de diagnose kan de verspreiding van hiv verminderen
Treatment as Prevention (TasP) is een preventieve strategie die tot doel heeft de zogenaamde 'community viral load' te verminderen door een bevolkingsgroep op ART te plaatsen. Daarbij wordt de kans op HIV-overdracht aanzienlijk verkleind omdat meer mensen in staat zijn om volledige onderdrukking van virale activiteit te handhaven.
De strategie wordt grotendeels ondersteund door bewijsmateriaal uit San Francisco, een stad die in de periode 2006-2008 een daling van 30-33% van de HIV-infecties had gezien als gevolg van de uitgebreide verspreiding van antiretrovirale middelen. Op basis van deze resultaten introduceerden stadsbestuurders begin 2010 een beleid van ART over diagnose.
Evenzo heeft een onderzoek uit 2015 van de provincie Henan in China aangetoond dat het risico van overdracht bij serodiscordante koppels (dwz één HIV-positieve partner en één HIV-negatieve partner) tussen 2006 en 2009 met 67% was gedaald, aangezien bijna 80% van de HIV-geïnfecteerde partners werden op ART geplaatst.
Bij de implementatie van een globaal ART-beleid voor diagnose, zijn de meeste gezondheidsfunctionarissen van mening dat vergelijkbare voordelen kunnen worden behaald, zelfs in populaties met een hoge prevalentie, zoals Zuid-Afrika, waar de percentages van nieuwe infecties blijven stijgen ondanks toenemende ART-inschrijvingen.
Of mondiale autoriteiten deze doelen kunnen bereiken, gezien de stagnerende financiële bijdragen van rijkere G8-landen, is een andere zaak. Met meer dan 35 miljoen mensen die vandaag met HIV zijn geïnfecteerd - en ongeveer 13 miljoen op ART - is de grotere uitdaging wellicht een uitbreiding van de behandeling in landen waar de infrastructuren voor gezondheidszorg vaak onzeker zijn.
bronnen:
National Institutes of Health (NIH). "Beginnen met antiretrovirale therapie Vroegtijdige verbetering van de resultaten voor personen met HIV-infectie." Bethesda, Maryland; uitgegeven op 27 mei 2015.
Hasse, B ,; Ledergerber, B .; Egger, M., et al. "Veroudering en (niet-HIV-geassocieerde) co-morbiditeit bij HIV-positieve personen: de Swiss Cohort Study (SHCS)." 18e conferentie over retrovirussen en opportunistische infecties (CROI). Boston, Massachusetts; 27 februari - 2 maart 2011; abstract 792.
Pantazis, N .; Porter, K .; Costagliola, D .; et al. "Temporele trends in prognostische markers van HIV-1 Virulentie en overdraagbaarheid: een observationele cohortstudie." The Lancet HIV. December 2015; 1 (3): e119-126.
Smith, K .; Westreich, D .; Liu, H .; et al. "Behandeling ter voorkoming van HIV-overdracht bij serodiscordante koppels in Henan, China, 2006 tot 2012." Klinische infectieziekten. 13 maart 2015; pii: civ200. [E-publicatie voorafgaand aan druk].
Human Sciences Resource Council (HSRC). " South African National HIV Prevalentie , Incidentie en Gedrag Enquête, 2012." Pretoria, Zuid-Afrika; uitgegeven op 1 december 2012.