Huidige richtlijnen van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services
Het was in 1994, in de rudimentaire ACTG 076-studie, dat onderzoekers onomstotelijk bewezen dat het gebruik van een enkel antiretroviraal medicijn (AZT) tijdens en na de zwangerschap het risico op overdracht van HIV van moeder op kind zou kunnen verminderen door een verbazingwekkende 67 procent. In de afgelopen jaren is dit cijfer met de interventie van antiretrovirale therapie (ART) nu dichter bij 98 procent.
Tegenwoordig omvat de preventie van overdracht van moeder op kind (ook bekend als verticale transmissie) alle stadia van de zwangerschap, van prenatale tot postnatale zorg. De sleutel tot het succes is vroege interventie. Door ART langere tijd vóór de bevalling te beheren - in plaats van op het moment van levering - hebben moeders een veel grotere kans HIV te onderdrukken tot niet detecteerbare niveaus , waardoor het risico van overdracht wordt geminimaliseerd.
Het risico van antenatale transmissie verminderen
De antenatale richtlijnen voor ART zijn in essentie hetzelfde voor zwangere vrouwen met HIV als voor degenen die niet zwanger zijn, met een paar wijzigingen op basis van zorgen over bepaalde antiretrovirale medicijnen.
Voor vrouwen die niet eerder in therapie waren, beveelt het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (DHHS) het gebruik aan van Retrovir (AZT, zidovudine) plus Epivir (3TC, lamivudine) als de ruggengraat van eerstelijns KUNST. Dit komt omdat nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI's) zoals Retrovir beter door de placentabarrière heen kunnen dringen en de ongeboren baby meer bescherming tegen HIV bieden.
De richtlijnen adviseren momenteel niet het gebruik van Sustiva (efavirenz) of Sustiva-gebaseerde drugs zoals Atripla tijdens de zwangerschap, hoewel dit grotendeels als een voorzorgsmaatregel wordt beschouwd. Terwijl studies bij jonge dieren hadden aangetoond dat er een groot aantal aan Sustiva gerelateerde geboorteafwijkingen was, is dit niet bij de mens waargenomen.
Als zwangerschap wordt bevestigd voor een vrouw die al op Sustiva is, wordt geadviseerd het medicijn alleen binnen de eerste vijf tot zes weken na de conceptie te veranderen. Daarna wordt een wijziging niet noodzakelijk geacht.
Andere overwegingen zijn onder meer:
- Viramune (nevirapine) mag niet worden gebruikt bij vrouwen met een CD4-telling van meer dan 250 cellen / μL vanwege het verhoogde risico op mogelijk levensbedreigende hepatotoxiciteit.
- Intelence (etravirine), Edurant (rilpivirine), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) en Fuzeon (enfuvirtide) worden momenteel niet aanbevolen vanwege onvoldoende gegevens over hun veiligheid en effectiviteit.
- Viracept (nelfinavir) en Crixivan (indinavir) worden niet aanbevolen vanwege suboptimale serumwaarden die tijdens de zwangerschap worden bereikt, tenzij er geen andere opties beschikbaar zijn.
Vermindering van transmissierisico tijdens levering
Bij het begin van de bevalling moeten vrouwen aan de antenatale ART hun medicatie zo lang mogelijk op schema blijven houden. Echter, als een vrouw die op het moment van de bevalling presenteert, die HIV-positief is maar geen antenatale antiretrovirale therapie heeft ontvangen OF een virale last heeft van meer dan 400 kopieën / μL, intraveneus zidovudine continu tijdens de bevalling wordt toegediend .
Volgens de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC) wordt ongeveer 30 procent van de vrouwen in de VS niet getest op HIV tijdens de zwangerschap. Bovendien krijgt 15 procent van degenen die met HIV zijn geïnfecteerd, geen of minimale prenatale zorg, terwijl 20 procent pas laat in het derde trimester de zorg initieert.
Bij afwezigheid van antiretrovirale behandeling wordt het risico van verticale transmissie geschat op 25 tot 30 procent.
Wijze van levering aanbevelingen
Bewijs heeft aangetoond dat een geplande keizersnede een veel lager risico voor overdracht oplevert dan een vaginale bevalling.
Door een keizersnede uit te voeren vóór het begin van de bevalling (en de scheuring van vruchtwatermembranen), is de kans kleiner dat de pasgeborene wordt geïnfecteerd, met name in gevallen waar de moeder geen virussuppressie heeft kunnen bereiken.
De DHHS beveelt aan dat een keizersnede wordt gepland bij 38 weken zwangerschap als de moeder
- geen ART heeft gekregen tijdens haar zwangerschap, of
- heeft een virale last van meer dan 1.000 kopieën / μL na 36 weken zwangerschap.
Daarentegen kan een vaginale bevalling worden uitgevoerd voor moeders die na 36 weken zwangerschap een niet-waarneembare virale last hebben bereikt. Het risico van overdracht voor deze moeders is over het algemeen minder dan 1 procent.
In het geval dat een vrouw zich presenteert na de breuk van de vliezen en met een virale last groter dan 1.000 kopieën / μL, wordt in het algemeen intraveneus zidovudine toegediend, soms met behulp van oxytocine om de bevalling te versnellen.
Postnatale aanbevelingen
Bij levering moet Retrovir-siroop binnen zes tot twaalf uur na de geboorte worden toegediend, waarna de volgende zes weken om de 12 uur worden voortgezet. De dosering zal continu worden aangepast als het kind groeit. Een orale Viramune-suspensie kan ook worden voorgeschreven als de moeder tijdens haar zwangerschap geen ART heeft gekregen.
Een kwalitatieve HIV-PCR-test moet dan worden gepland voor de zuigeling op 14-21 dagen, één tot twee maanden en vier tot zes maanden oud. De kwalitatieve PCR-tests voor de aanwezigheid van HIV in het bloed van de baby in tegenstelling tot de standaard ELISA , die voor HIV-antilichamen test. Omdat antilichamen grotendeels worden "overgeërfd" van de moeder, kan hun aanwezigheid niet bepalen of een infectie heeft plaatsgevonden in de baby.
Als het kind één tot twee maanden negatief test, zou een tweede PCR minstens een maand later worden uitgevoerd. Een tweede negatief resultaat zou kunnen dienen als bevestiging dat er geen infectie is opgetreden.
Omgekeerd wordt een baby pas gediagnosticeerd met HIV nadat twee positieve PCR-tests zijn ontvangen. In het geval dat het kind HIV-positief is, wordt ART onmiddellijk voorgeschreven samen met een Bactrim-profylaxe (gebruikt om de ontwikkeling van PCP-pneumonie te voorkomen).
Borstvoeding geven of geen borstvoeding geven?
Het lange en korte antwoord is dat moeders met HIV in de VS borstvoeding moeten vermijden, zelfs als ze in staat zijn om volledige virale onderdrukking te behouden. In ontwikkelde landen zoals de VS, waar zuigelingenvoeding veilig is en direct beschikbaar is, vormt borstvoeding een vermijdbaar risico dat aantoonbaar zwaarder weegt dan de associatieve voordelen ervan (bijv. Maternale binding, immuunsysteem van kinderen, enz.)
Hoewel onderzoek naar het gebruik van antiretrovirale middelen tijdens postpartum borstvoeding beperkt is, hebben een aantal studies in Afrika transmissiesnelheden laten zien van ergens tussen 2,8 procent tot 5,9 procent na zes maanden borstvoeding.
Het voor kauwen (of voormaaien) van voedsel voor zuigelingen wordt ook niet aanbevolen voor HIV-positieve ouders of verzorgers. Hoewel er slechts een handvol bevestigde gevallen van overdracht door voormaaking zijn geweest, bestaat er een potentieel vanwege het bloedende tandvlees en de zweren die kunnen voortvloeien uit slechte mondhygiëne, evenals snijwonden en schaafwonden die optreden tijdens tandjes.
> Bronnen:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Vermindering van maternale-zuigelingstransmissie van humaan immunodeficiëntievirus type 1 met de behandeling met Zidovudine. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group." New England Journal of Medicine. 3 november 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. "et al." Premasticatie als een route voor pediatrische HIV-overdracht: case-control en cross-sectionele onderzoeken. " Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. 12 februari 2012; 59 (2): 207-212.
> Read, J. and Newell, M. "Werkzaamheid en veiligheid van keizersnede levering voor de preventie van moeder-op-kind overdracht van HIV-1 (Review)." Cochrane-database met systematische overzichten. 9 oktober 2005; (4): CD005479.
> US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). "HIV onder zwangere vrouwen, baby's en kinderen." Atlanta, Georgia.
> Ministerie van Volksgezondheid en Human Services van de VS (DHHS). "Aanbevelingen voor het gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen bij zwangere HIV-1-geïnfecteerde vrouwen voor de gezondheid van moeders en interventies ter vermindering van de perinatale HIV-overdracht in de Verenigde Staten." Rockville, Maryland. Update uitgegeven op 21 mei 2013.