Pre-exposure profylaxe (of PrEP) is een hiv-preventiestrategie waarbij bekend is dat het dagelijks gebruik van antiretrovirale geneesmiddelen het risico van het krijgen van hiv aanzienlijk verkleint. De evidence-based benadering wordt beschouwd als een belangrijk onderdeel van een algemene hiv-preventiestrategie, die het voortdurende consistente gebruik van condooms en een vermindering van het aantal seksuele partners omvat.
PrEP is niet bedoeld om afzonderlijk te worden gebruikt.
Sinds 2010 hebben een reeks grootschalige klinische onderzoeken aangetoond dat PrEP het risico op HIV-infecties kan verminderen bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) , heteroseksueel actieve volwassenen en gebruikers van injectiegeneesmiddelen (IDG's). Naar aanleiding van het bewijsmateriaal zijn permanente tussentijdse richtlijnen verstrekt door de Amerikaanse Centers for Disease Control and Protection (CDC).
Bewijs ter ondersteuning van PrEP
In 2010 onderzocht het iPrEx- onderzoek het gebruik van PrEP onder 2.499 seronegatieve MSM-sera. Uit de grote, meerlandenstudie bleek dat het dagelijkse orale gebruik van Truvada (tenofovir + emtricitabine) het risico op overdracht van HIV met 44% verminderde. Onder 51% van de deelnemers aan het onderzoek met detecteerbare niveaus van Truvada in het bloed - diegene die hun medicatie zoals voorgeschreven hadden ingenomen - was het risico op infectie met 68% verminderd.
Na de iPrEX-studie werd een aantal klinische onderzoeken opgezet om de effectiviteit van PrEP bij niet-geïnfecteerde, heteroseksuele mannen en vrouwen te onderzoeken.
De eerste, de TDF2-studie in Botswana, toonde aan dat het dagelijkse orale gebruik van Truvada het transmissierisico met 62% reduceerde.
Ondertussen onderzocht de Partners PrEP-studie in Kenia en Oeganda het gebruik van twee verschillende medicatieregimes (Truvada voor de ene groep en tenofovir op zichzelf voor de andere) in serodiscordante , heteroseksuele stellen waarbij de ene partner HIV-negatief was en de andere HIV was -positief.
Over het algemeen nam het risico af met respectievelijk 75% en 67%.
In juni 2013 onderzocht de Tenofovir-studie in Bangkok de werkzaamheid van PrEP op 2.413 IDU's die vrijwillig waren ingeschreven bij klinieken voor drugsbehandeling in Bangkok. Resultaten van de proef toonden aan dat een dagelijkse orale dosis Truvada het risico met 49% verminderde bij de mannen en vrouwen in het onderzoek. In overeenstemming met eerder onderzoek, waren deelnemers die in staat waren therapietrouw te behouden, 74% minder graag geïnfecteerd.
Lessen uit twee PrEP-tests mislukkingen
Temidden van het succes van deze studies waren twee zeer bekend gemaakte missers. Beide zijn ontworpen om de effectiviteit van PrEP bij HIV-negatieve vrouwen te onderzoeken, een aanpak die is bedoeld om sociaal kwetsbare vrouwen te helpen.
Teleurstellend was dat zowel de FEM-PrEP-studie in Kenia, Zuid-Afrika en Tanzania, als de VOICE-studie in Zuid-Afrika, Oeganda en Zimbabwe werden stopgezet toen onderzoekers ontdekten dat deelnemers aan mondeling PrEP geen enkele bescherming tegen hiv hadden. Tussentijdse medicatiebewakingstests wezen uit dat minder dan 40% van de vrouwen het dagelijkse medicamenteuze regime volgde, met nog minder (12%) constante consistente tenofovirwaarden gedurende de duur van het onderzoek.
Wat zowel de FEM-PrEP- als de VOICE-studies benadrukten, was een van de fundamentele uitdagingen van antiretrovirale therapie, namelijk de compromisloze relatie tussen therapietrouw en het vermogen van een individu om het gewenste resultaat te bereiken, in dit geval het voorkomen van infecties.
In de iPrEx-studie ontdekten onderzoekers bijvoorbeeld dat deelnemers met minder dan 50% therapietrouw een kans van 84% hadden om geïnfecteerd te raken. Dit stond in schril contrast met degenen die hun pillen meer dan 90% van de tijd innamen, waarvan het risico werd teruggebracht tot 32%. Onderzoekers schatten dat als dezelfde groep elke pil zou nemen zoals aangegeven, het risico zou dalen tot 8% of minder.
Een willekeurige analyse uitgevoerd bij het identificeren van een aantal veel voorkomende ervaringen en / of overtuigingen die waarschijnlijk van invloed zijn op therapietrouw tussen de deelnemers aan de studie. Onder hen:
- 10% vreesde dat anderen zouden denken dat ze hiv hadden
- 15% werd door iemand verteld om de pillen niet te nemen, meestal een familielid
- 16% had te veel andere dingen om je zorgen over te maken
- 17% vond de pil te groot
- 28% had een laag risico op hiv
- 32% vond dat dagelijkse therapietrouw te moeilijk was
Deze kwesties dienen alleen om het belang van therapietrouwbegeleiding te onderstrepen, evenals het regelmatig monitoren van HIV-status, zwangerschapstoestand, therapietrouw, bijwerkingen en risicogedrag voor iedereen die op PrEP is geplaatst.
Andere zorgen en uitdagingen
Naast therapietrouwbelemmeringen hebben sommigen hun bezorgdheid geuit over de gedragsgerelateerde gevolgen van PrEP-specifiek of dit zal leiden tot hogere niveaus van onbeschermde seks en andere risicovolle gedragingen . Bewijs suggereert grotendeels dat dit niet het geval is.
In een 24 maanden durende, gerandomiseerde studie uitgevoerd in San Francisco, Boston en Atlanta, werd aangetoond dat het gedragsrisico bij MSM afnam of onveranderd bleef na het opstarten van PrEP. Vergelijkbare resultaten werden gezien in een kwalitatieve analyse van vrouwen op PrEP in Ghana.
Ondertussen zijn er andere zorgen geuit over de opkomst van resistent tegen HIV als gevolg van het gebruik van PrEP bij mensen zonder het te weten besmet met HIV. Vroege wiskundige modellering suggereert dat over een periode van 10 jaar in een hoge prevalentie (zoals sub-Sahara Afrika) ongeveer 9% van de nieuw geïnfecteerde mensen een bepaald niveau van overdraagbare geneesmiddelresistentie kan krijgen als gevolg van PrEP. De beste scenario's voor cases / worstcases variëren van 2% tot wel 40%.
Daarentegen bepaalde een studie (koppeling van gegevens van het Britse Collaborative HIV Cohort met de UK Drug Resistance Database) dat PrEP waarschijnlijk een "verwaarloosbare impact" zou hebben op de verspreiding van resistent HIV onder MSM, in het algemeen beschouwd als een risicogroep in veel ontwikkelde landen.
PrEP-aanbevelingen
De CDC heeft tussentijdse richtlijnen gegeven voor het gebruik van PrEP bij MSM, seksueel actieve heteroseksuele volwassenen en ID's. Alvorens met PrEP te beginnen, zal de arts eerst bepalen of iemand in aanmerking komt voor:
- Een HIV-test uitvoeren om een HIV-negatieve status te bevestigen
- Testen op infectie als de persoon symptomen van acute seroconversie heeft, of mogelijk een hiv-infectie heeft gehad in de voorafgaande maand (via onbeschermde seks of gedeelde naalden).
- Het beoordelen of de persoon een substantieel, doorlopend, hoog risico heeft om HIV te krijgen.
- Bevestigen dat de persoon een geschatte creatinineklaring heeft van meer dan 60 ml per minuut.
- Screening op hepatitis B (HBV) en SOA's .
Bovendien zullen artsen beoordelen of een vrouw zwanger is of van plan is zwanger te worden. Hoewel er geen meldingen zijn dat baby's die zijn blootgesteld aan Truvada zijn geschaad, is de veiligheid van het geneesmiddel nog niet volledig beoordeeld. Dat gezegd hebbende, de CDC beveelt PrEP niet aan voor vrouwen die borstvoeding geven.
Bij bevestiging van het in aanmerking komen, zal de persoon een eenmaal daagse dosis Truvada worden voorgeschreven. Risicoverminderingstherapie zou dan worden uitgevoerd (inclusief veiligere seksegeleiding voor ID's om infectie door onbeschermde seks te voorkomen).
Over het algemeen zou het recept niet langer zijn dan 90 dagen, maar hernieuwbaar nadat HIV-testen bevestigen dat de persoon seronegatief blijft.
Bovendien moet een routine-SOA-screening tweemaal per jaar worden uitgevoerd, evenals een zwangerschapstest voor vrouwen. Serumcreatinine en creatinineklaring moeten ook worden gecontroleerd, idealiter met de eerste follow-up en daarna tweemaal per jaar daarna.
> Bronnen:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Preexposure Chemoprofylaxe voor hiv-preventie bij mannen die seks hebben met mannen." New England Journal of Medicine. 30 december 2010; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Dagelijks gebruik van orale antiretrovirale middelen voor de preventie van HIV-infectie bij heteroseksueel actieve jonge volwassenen in Botswana: resultaten van de TDF2-studie." Zesde Internationale AIDS Society-conferentie over HIV-pathogenese, behandeling en preventie. Rome, Italië; Juli 2011; abstract WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Antiretrovirale profylaxe voor hiv-preventie bij heteroseksuele mannen en vrouwen." New England Journal of Medicine. 2 augustus 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Antiretrovirale profylaxe voor HIV-infectie bij injecterende drugsgebruikers in Bangkok, Thailand (de Tenofovir-studie in Bangkok): een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde fase 3-studie." The Lancet. 15 juni 2013; 381 (9883): 2083-2090.
> Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Preexposure profylaxe voor HIV-infectie onder Afrikaanse vrouwen." New England Journal of Medicine. 2 augustus 2012; 367 (5): 411-422.
> Microbicides Trial Network. "Verklaring van MTN over beslissing om het gebruik van orale Tenofovir-tabletten in VOICE, een belangrijke HIV-preventie-studie bij vrouwen, te staken." Persbericht uitgegeven op 28 september 2011.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "Seksueel risicogedrag onder niet met HIV geïnfecteerde mannen die seks hebben met mannen (MSM) die deelnemen aan een gerandomiseerde studie met tenofovir voor de blootstelling profylaxe (PrEP) in de Verenigde Staten." Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome. Online editie; 11 maart 2013; DOI: 10,1097.
> Gast, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Veranderingen in seksueel risicogedrag onder deelnemers aan een PrEP-test voor HIV-preventie." Seksueel overdraagbare aandoeningen. December 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Factoren die van invloed zijn op de opkomst en verspreiding van HIV-geneesmiddelenresistentie die ontstaat door uitrol van antiretrovirale Pre-exposure Profylaxis (PrEP)." PLoS One. 15 april 2011; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Evaluatie van de mate van potentiële resistentie tegen pre-blootstelling profylaxe in de Britse HIV-1-infectieuze populatie van mannen die seks hebben met mannen." Hiv-medicijn. Mei 2012; 13 (5): 309-314.
> US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). "Tussentijdse begeleiding voor zorgverleners die kiezen voor pre-exposure profylaxe (PrEP) voor de preventie van HIV-infectie bij volwassen mannen die seks hebben met mannen en die een hoog risico lopen op seksuele verwerving van HIV." Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). 28 januari 2011; 60 (03): 65-68.
> US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). "Interim-leidraad voor clinici gezien het gebruik van positieve profylaxe voor de preventie van HIV-infectie bij heteroseksueel actieve volwassenen." Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). 10 augustus 2012; 61 (31): 586-589.
> US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). "Update Interim Guidance for Preexposure Profylaxis (PrEP) voor de preventie van HIV-infectie: PrEP voor het injecteren van drugsgebruikers." Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). 14 juli 2013; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Hulpverleners van de naleving van de studiepil in de FEM-PrEP klinische studie." PLoS | One. 13 april 2015; 10 (4): e0125458.