Feiten scheiden van Fallacy
Het gebruik van vrijwillige medische mannelijke besnijdenis (VMMC) om het risico van HIV-overdracht bij heteroseksuele mannen te verminderen, blijft een zeer omstreden kwestie. Hoewel er sterk bewijs is dat besneden mannen minder kwetsbaar zijn voor HIV-besmetting door heteroseksuele gemeenschap dan niet-besneden mannen, roept de praktijk vaak harde kritiek op van degenen die de besnijdenis afkeuren of de geldigheid van vroeg onderzoek ter discussie stellen.
Een reeks gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd in Afrika van 2005 tot 2007 hebben aangetoond dat VMMC het risico op overdracht van vaginaal naar penis overal met 51% tot 60% kan verlagen.
Op basis van de conclusiviteit van deze onderzoeken hebben de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het Gezamenlijk VN-programma voor HIV / AIDS (UNAIDS) in 2007 aanbevelingen gedaan waarin staat:
"Mannenbesnijdenis moet worden erkend als een aanvullende, belangrijke strategie voor de preventie van heteroseksueel verworven HIV bij mannen ... (maar) mag bekende methoden voor hiv-preventie nooit vervangen."
In 2011 waren er meer dan 1,3 miljoen VMMC uitgevoerd, voornamelijk in Oost- en Zuid-Afrika, waar de prevalentiecijfers voor volwassenen oplopen tot 26%. President Obama heeft verder toegezegd om 4,7 miljoen besnijdenis tegen het einde van 2013 te ondersteunen.
Besnijdenis als preventie: een eenrichtingsstraat?
Aan de andere kant van de kwestie suggereert veel van hetzelfde onderzoek dat besnijdenis bij de man niet hetzelfde beschermende voordeel biedt aan een niet-geïnfecteerde vrouwelijke partner in een serodiscordante relatie .
Er zijn verschillende waarschijnlijke oorzaken voor deze afwijking, waaronder de inherente biologische kwetsbaarheid van vrouwen en, in sommige gevallen, de voortijdige hervatting van seks voordat de circumcisiewond volledig genezen was.
Ook is er geen bewijs dat besnijdenis het risico op infectie bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) vermindert , waarbij anale seks de belangrijkste infectieroute is.
Of besnijdenis een beschermend voordeel kan bieden bij mannen die anale seks hebben met een vrouwelijke partner, is even onbeslist.
Een ander belangrijk punt van discussie is het feit dat besnijdenissen geen invloed lijken te hebben op de overdrachtssnelheden van HIV in ontwikkelde landen, net als bij gegeneraliseerde populaties met een hoge prevalentie, zoals sub-Sahara Afrika.
Op basis van het grootste deel van het bewijsmateriaal, heeft de WHO / UNAIDS een strategische benadering geformuleerd door te verklaren:
"De grootste potentiële impact op de volksgezondheid zal zijn in settings waarin HIV hyperendemisch is (de HIV-prevalentie in de algemene bevolking is hoger dan 15%), voornamelijk verspreid door heteroseksuele transmissie, en waar een aanzienlijk deel van de mannen (bijv. Meer dan 80%) niet besneden is . "
In 2011 rapporteerde UNAIDS dat de prevalentie van volwassenen in Afrika ten zuiden van de Sahara tussen 10% (in Malawi) en 26% (in Swaziland) lag. Ter vergelijking, de prevalentie van volwassenen in de VS schommelt rond de 0,6%.
Het bewijs wegen
Tussen 1989 en 2005 werd in een aantal observationele studies in Afrika het verband vastgesteld tussen het percentage besneden mannen binnen een populatie met een hoog risico en de lagere percentages hiv-infectie. Hoewel enkele van de resultaten overtuigend waren - waaronder een grote cohortstudie in Oeganda die aantoonde dat de besmettingskans 42% minder was bij besneden mannen - waren er bijna evenveel onderzoeken die de resultaten betwistten of de conclusies van de auteur in vraag stelden.
In 2005 bevestigde een systematische review van 35 observationele studies het verband tussen verhoogde besnijdeniscijfers en verminderde overdrachtsniveaus van vrouw op man. Toch werd het bewijs onvoldoende geacht om het gebruik van circumcision te rechtvaardigen als een op de bevolking gebaseerd preventief instrument.
Van 2005 tot 2007 leverde een reeks gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken uitgevoerd in drie Afrikaanse landen uiteindelijk statistisch relevant bewijs ter ondersteuning van de praktijk.
- In Kenia werden 2.784 mannen in de leeftijd tussen 18 en 24 gerekruteerd voor een onderzoek onder leiding van de Universiteit van Illinois. De proef werd voortijdig beëindigd toen de besnijdenis een werkzaamheid van 53% bleek te hebben bij het voorkomen van HIV-overdracht.
- In Zuid-Afrika namen 3.273 mannen tussen 16 en 24 deel aan een proef die werd gefinancierd door de Agence Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). De proef werd beëindigd na 17 maanden nadat de tussentijdse resultaten 60% minder infecties bij de besneden groep aantoonden.
- In Oeganda werden 4.996 mannen tussen 15 en 49 gerekruteerd voor een proef uitgevoerd door de John Hopkins Bloomberg School of Public Health. De proef werd ook vroegtijdig beëindigd na aantonen van een werkzaamheid van 51%.
Hoewel meta-analyses de bevindingen in de context van de Afrikaanse epidemie grotendeels hebben gesteund, hebben sommigen zich afgevraagd of implementatie-uitdagingen, waaronder verminderd gebruik van condooms en disinhibitie van gedrag, nog niet volledig zijn aangepakt.
Mogelijke biologische mechanismen voor verminderde transmissie
Een aantal studies in de afgelopen jaren hebben gesuggereerd dat het bacteriële bioom onder de voorhuid de oorzaak kan zijn van het verhoogde transmissierisico bij niet-besneden mannen. Onderzoek wijst uit dat de dichte bacteriële populatie de zogenaamde Langerhans-cellen op het oppervlak van de huid kan veranderen in 'verraders' van hun eigen immuunsysteem.
Normaal functioneren de cellen van Langerhans door binnenvallende microben te vangen en te transporteren naar de immuuncellen (inclusief CD4-cellen ), waar ze worden klaargemaakt voor neutralisatie. Wanneer de bacteriële belasting echter toeneemt, zoals onder de voorhuid gebeurt, treedt een ontstekingsreactie op en de cellen van Langerhans infecteren de cellen daadwerkelijk met de aanstootgevende microben in plaats van ze alleen voor te stellen.
Door de penis te besnijden, zijn de anaerobe bacteriën onder de voorhuid niet in staat te gedijen, waardoor de ontstekingsreactie wordt verlicht. Verder onderzoek kan leiden tot de ontwikkeling van microbicide middelen of andere niet-chirurgische strategieën om het effect te neutraliseren.
Programma-effectiviteit in Afrika
Wiskundige modellering door WHO, UNAIDS en het Zuid-Afrikaanse Centrum voor Epidemiologische Modellering en Analyse (SACEMA) suggereert dat, in een omgeving met een hoge prevalentie waar heteroseksuele seks de primaire transmissiewijze is, één nieuwe infectie zou worden afgewend voor elke vijf nieuw besneden mannen . In theorie, als 90% van de mannen binnen deze populaties wordt besneden, kan er een associatieve vermindering van vrouwelijke infecties van ongeveer 35% tot 40% optreden (als gevolg van de lagere infectiegraad in de gemeenschap).
Kosteneffectiviteitsanalyses hebben aangetoond dat, door deze infecties te voorkomen, de belasting van de gezondheidszorgstelsels aanzienlijk zou kunnen worden verminderd. Een studie van de provincie Gauteng in Zuid-Afrika - waar het infectiepercentage hoger is dan 15% - toonde aan dat de kosten van 1.000 mannelijke besnijdenissen (ongeveer $ 50.000) een levenslange kostenbesparing van meer dan $ 3,5 miljoen in antiretrovirale medicijnen alleen al zouden kunnen opleveren, om nog maar te zwijgen over medische en / of hospitalisatiekosten.
Sommigen hebben echter betoogd dat de berekeningen te optimistisch zijn, terwijl een (veelbesproken) studie beweert dat de implementatie van gratis condoomprogramma's 95 keer kosteneffectiever is dan besnijdenisbesmetting bij het voorkomen van HIV-infecties.
In 2013 keurde de WHO het gebruik goed van de Prepex, het eerste niet-operatieve besnijdenisapparaat voor mannen. De flexibele elastische ring vereist geen verdoving en wordt rechtstreeks op de voorhuid bevestigd, waardoor de bloedtoevoer wordt afgesneden. Over ongeveer een week kan het dode voorhuidweefsel worden verwijderd zonder enige open wond of hechtingen. Met deze nieuwe technologie wordt gehoopt dat het aantal VMMC's in 2020 met 27 miljoen zal toenemen.
Is Besnijdenis als preventie levensvatbaar in de VS?
Vanuit het oogpunt van de openbare gezondheidszorg, is het belangrijk op te merken dat geen wereldwijd orgaan ooit universele besnijdenis voor mannen heeft aanbevolen als een optie voor hiv-preventie. Het is duidelijk dat er belangrijke verschillen zijn in de dynamiek van de Afrikaanse epidemie versus die van de ontwikkelde wereld, vooral omdat meer dan 60% van de nieuwe infecties in de VS onder MSM vallen.
Bovendien is de negatieve impact op vrouwen - al kwetsbaar vanwege biologische en sociaaleconomische factoren - groter dan enig mogelijk voordeel van grootschalige implementatie, zelfs in risicogemeenschappen waar de prevalentie van heteroseksuelen hoog is. Sommigen geloven zelfs dat gerichte berichten over circumcision een onevenredig negatief effect zouden hebben op gemeenschappen waar stigmatisering al hoog oploopt en condoomgebruik consequent onder de 50% daalt.
Desalniettemin hebben een aantal onderzoeken aangetoond dat besnijdenis bij pasgeborenen het levenslange risico van een Amerikaanse man om heteroseksueel verworven HIV te krijgen met maar liefst 20% kan verminderen. In 2012 heeft de American Academy of Pediatrics een bijgewerkte beleidsverklaring uitgegeven die aangeeft dat "de gezondheidsvoordelen van besnijdenis van pasgeboren mannen opwegen tegen de risico's en dat de voordelen van de procedure de toegang tot deze procedure rechtvaardigen voor gezinnen die ervoor kiezen." Een van de genoemde voordelen was de preventie van urineweginfecties , peniskanker en de overdracht van bepaalde seksueel overdraagbare aandoeningen , waaronder HIV .
De meeste artsen en gezondheidsautoriteiten nemen een niet-vooringenomen standpunt in met betrekking tot electieve besnijdenis van volwassen mannen, waarbij zij benadrukken dat het het risico van overdracht van hiv door de vagina en de penis verlaagt in plaats van elimineert. Er zijn momenteel geen aanbevelingen in de VS voor het gebruik van vrijwillige besnijdenis bij mannen om het transmissierisico bij mannen te verminderen.
bronnen:
Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en gezamenlijk programma van de Verenigde Naties voor HIV / AIDS (UNAIDS). "Besnijdenis bij mannen en hiv-preventie: onderzoek implicaties voor beleid en programmering." Montreux, Zwitserland. 6-8 maart, 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Gerandomiseerde, gecontroleerde interventietest van mannelijke besnijdenis ter vermindering van HIV-infectierisico: de ANRS 1265-studie." PLOS-medicijn. 25 oktober 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moses, S; Parker, C .; et al. "Mannenbesnijdenis voor hiv-preventie bij jonge mannen in Kisumu, Kenia: een gerandomiseerde gecontroleerde studie." The Lancet. 24 februari 2007; 369 (9562): 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Mannenbesnijdenis voor hiv-preventie bij mannen in Rakai, Oeganda: een gerandomiseerde studie." The Lancet. 24 februari 2007; 369 (9562): 657-666.
Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). "Vrijwillige medische besnijdenis van mannen voor de preventie van hiv." Montreaux, Zwitserland; Juli 2012.
Het noodplan van de Amerikaanse president voor aids-hulp (PEPFAR). "Achtste jaarverslag aan het Congres." Washington, DC 1 december 2011; p 2.
Gezamenlijk programma van de Verenigde Naties over HIV / AIDS (UNAIDS). "Prevalentie van HIV, totaal (% van de bevolking in de leeftijd van 15-49 jaar)." UNAIDS Global AIDS Response voortgangsrapportage 2012. New York City, New York; 31 maart 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. Besnijdenis bij HIV-geïnfecteerde mannen en het effect ervan op de overdracht van HIV aan vrouwelijke partners in Rakai, Oeganda: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. The Lancet. 18 juli 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Circumcision status en HIV-infectie bij MSM: heranalyse van een Fase III HIV-vaccin klinische proef." AIDS. 15 mei 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "Besnijdenis van HIV en mannen - een systematische review met beoordeling van de kwaliteit van studies." The Lancet Infectious Diseases. Maart 2005; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Besnijdenis en overdracht van mannelijke besnijdenis en HIV: cohortstudies in Rakai, Oeganda." AIDS. 20 oktober 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Mannelijke circumcisie vermindert aanzienlijk de prevalentie en belasting van genitale anaërobe bacteriën." MBIO. 15 februari 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; en Auvert, B. "Kosteneffectiviteit van mannelijke besnijdenis bij HIV-preventie in een Zuid-Afrikaanse omgeving." PLOS-medicijn. 26 december 2006; 3 (12): E517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "De kosten om Afrika te besnijden." International Journal of Men's Health. 8 november 2008; 7 (3): 307-316
Amerikaanse centra voor ziektebestrijding en -preventie (CDC). "Aanvullend rapport over HIV-surveillance." Atlanta, Georgia. December 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Kosteneffectiviteit van pasgeboren besnijdenis bij het verminderen van levenslange HIV-risico's onder Amerikaanse mannen." PLOS One. 22 januari 2010; 5 (1): e8723.
American Academy of Pediatric Association (AAP). "Circumcision Policy Statement." Kindergeneeskunde. 1 september 2012; 130 (3): 585 -586.