Een beroerte is de dood van hersenweefsel, meestal veroorzaakt door de onderbreking van de bloedstroom naar een deel van de hersenen. Veel voorkomende vasculaire problemen die tot beroerte kunnen leiden, zijn onder meer trombose (stolling) van bloedvaten in de hersenen, embolus (een bloedstolsel dat naar de hersenen reist en daar onderbrengt) en lokale problemen met bloedvaten in de hersenen, zoals een aneurysma of ontsteking.
Nadat iemand een beroerte heeft gehad, zal de arts proberen de specifieke oorzaak te bepalen, omdat de onderliggende oorzaak van een beroerte vaak de beste therapie bepaalt. In maximaal 40 procent van de gevallen kan echter geen specifieke oorzaak worden vastgesteld. Een beroerte met een onbekende oorzaak wordt een cryptogene beroerte genoemd. (De term 'cryptogeen' geeft eenvoudig aan dat de oorzaak cryptisch is, of verwarrend.)
Wanneer worden beroerten cryptogeen genoemd?
Na een beroerte kan het soms behoorlijk moeilijk zijn om te bepalen of de onderbreking van de bloedstroom die de beroerte veroorzaakte, werd veroorzaakt door een bloedstolsel dat zich op zijn plaats vormde (trombus), een bloedstolsel dat van elders naar de hersenen reisde ( embolus ), of een ander vasculair probleem.
Een beroerte mag niet cryptogeen worden genoemd totdat een volledige evaluatie is uitgevoerd zonder een specifieke oorzaak op te leveren. In het algemeen moet een dergelijke evaluatie bestaan uit beeldvorming van de hersenen (met een CT-scan of MRI-scan ), beeldvorming van de bloedvaten die de hersenen leveren (carotis-duplex of transcraniële Doppler- onderzoeken) en mogelijk angiografie .
Bovendien moet een complete echocardiografische studie van het hart worden uitgevoerd, op zoek naar hartbronnen van een embolie. Mogelijke hartbronnen zijn bloedstolsels in het hart (meestal in het linker atrium), patent foramen ovale (PFO) , een aneurysma van het atriale septum , atriale fibrillatie of mitrale klepverzakking (MVP) .
Als na deze grondige evaluatie geen oorzaak is vastgesteld, wordt de beroerte cryptogeen geacht.
De werkelijke oorzaken van cryptogene beroertes (als ze zouden kunnen worden geïdentificeerd) zijn veelvoudig en mensen die een cryptogene beroerte hebben gekregen, zijn een heterogene groep. Naarmate de medische wetenschap beter in staat is om de oorzaak van beroertes bij individuele patiënten te identificeren, zal het aantal mensen dat een cryptogene beroerte zou hebben dalen.
Wie krijgt een cryptogene beroerte?
Het profiel van patiënten die aan cryptogene beroertes hebben geleden, is over het algemeen hetzelfde als patiënten die aan een reeks herkenbare oorzaken lijden. Ze zijn meestal oudere mensen met de typische risicofactoren voor hart- en vaatziekten.
Cryptogene beroertes worden gelijkelijk gezien bij mannen en vrouwen. Ze komen misschien vaker voor in zwarten en latino's. Hoewel cryptogene beroertes bij jongere mensen (jonger dan 50 jaar) veel aandacht krijgen van artsen en in de medische literatuur, suggereren studies dat de feitelijke leeftijdsverdeling van cryptogene beroertes hetzelfde is als voor niet-cryptogene beroertes. Dat wil zeggen, het vermogen om de oorzaak van een beroerte te identificeren bij jongere mensen is ongeveer hetzelfde als bij oudere mensen.
Wat is de Outlook na cryptogene beroerte?
In het algemeen lijkt de prognose van een patiënt die een cryptogene beroerte heeft gehad iets beter te zijn dan bij niet-cryptogene beroertes.
Toch is het 2-jaars percentage recidiverende beroerte gemiddeld 15 - 20 procent.
Aangezien de behandeling om recidiverende beroerte te voorkomen afhankelijk is van de oorzaak van de beroerte (anticoagulatie met warfarine na embolische beroerte, trombocytentransplantatie met aspirine of clopidogrel na trombotische beroerte), is de beste therapie na een cryptogene beroerte onduidelijk. De consensus tussen experts op dit punt leunt echter op het gebruik van antibloedplaatjes-therapie.
De PFO-controverse
Een van de meer controversiële aspecten van cryptogene beroertes is de vraag hoe vaak ze worden veroorzaakt door een Patent Foramen Ovale (PFO's), ook wel bekend als een gat in het hart.
Ongetwijfeld worden sommige cryptogene beroertes veroorzaakt door bloedstolsels die een PFO kruisen, de bloedsomloop binnenkomen en naar de hersenen reizen. Dit verschijnsel is echter vrij zeldzaam, terwijl PFO's zeer vaak voorkomen. (PFO's kunnen in maximaal 25% van alle personen worden geïdentificeerd door echocardiografie.)
Waarschijnlijk zijn daarom om deze reden studies die de potentiële voordelen hebben geëvalueerd van het gebruik van PFO-sluitingstoestellen bij patiënten die cryptogene beroertes hebben gehad teleurstellend - geen reductie in daaropvolgende beroertes is geïdentificeerd. Tegelijkertijd stellen de procedures voor het afsluiten van PFO's patiënten bloot aan het potentieel van ernstige bijwerkingen.
Het is nog steeds waarschijnlijk dat bij sommige patiënten het sluiten van PFO's waarschijnlijk gunstig zou zijn. Maar op dit punt was er geen beproefde methode om te bepalen welke patiënten met cryptogene beroerte en PFO baat zouden hebben bij PFO-sluiting.
Een recente studie suggereert echter dat artsen door gebruik te maken van een transcraniële Doppler-studie , in combinatie met een bellenonderzoek, die specifieke patiënten kunnen detecteren bij wie cryptogene beroertes kunnen zijn veroorzaakt door een PFO. Verdere studies zullen nodig zijn om te beoordelen of het sluiten van de PFO latere beroertes in deze subgroep van patiënten zal verminderen.
Het komt er echter op neer dat de routinematige sluiting van PFO's bij patiënten met cryptogene beroerte vandaag niet kan worden gerechtvaardigd. De Amerikaanse Academie voor Neurologie waarschuwde in 2016 voor het routinematig aanbieden van PFO-sluiting aan mensen die aan cryptogene beroertes leden.
Atriale fibrillatie en cryptogene beroerte
Atriale fibrillatie is een bekende oorzaak van een embolische beroerte en patiënten met atriale fibrillatie moeten in het algemeen worden behandeld met anticoagulantia.
Recent bewijs suggereert dat een substantiële minderheid van patiënten met een cryptogene beroerte "subklinische" boezemfibrillatie zou kunnen hebben - dat wil zeggen, perioden van atriale fibrillatie die geen significante symptomen veroorzaken en daarom niet worden herkend. Verder zijn er gegevens die suggereren dat die langdurige ambulante hartbewaking nuttig kan zijn bij het identificeren van subklinische atriale fibrillatie bij patiënten die een cryptogene beroerte hebben gehad. Bij deze patiënten zou vermoedelijk, net als bij andere patiënten met atriale fibrillatie, anticoagulatie waarschijnlijk het risico op recidiverende beroerte verminderen.
bronnen:
> Cujec B, Polasek P, Voll C, Shuaib A. Transesofageale echocardiografie bij de detectie van potentiële cardiale bron van embolie bij patiënten met een beroerte. Stroke 1991; 22: 727.
> Lansberg MG, O'Donnell MJ, Khatri P, et al. Antitrombotische en trombolytische therapie voor ischemische beroerte: antitrombotische therapie en preventie van trombose, 9e ed: American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e601S.
> Messe SR, Gronseth G, Kent DM, Et al. Oefenadvies: herhaalde beroerte met octrooi Foramen ovale (update van de oefenparameter) Verslag van de richtlijn Ontwikkeling, verspreiding en implementatie van subcomité van de American Academy of Neurology Neurologie online gepubliceerd 27 juli 2016. 10.1212 / WNL.0000000000002961
Mohr, JP, Choi, WC, Grotta, JC, et al. Stroke: Pathophysiology, Diagnosis and Management, 4th Edition, Churchill Livingstone, New York 2004.