Wanneer een persoon een acute longembolie heeft gehad, hangt de juiste behandeling af van de vraag of hun cardiovasculaire status stabiel of onstabiel is.
Voor relatief stabiele mensen
De meeste mensen met de diagnose van een longembolie zijn redelijk stabiel vanuit een cardiovasculair standpunt. Dat wil zeggen, ze zijn bewust en alert en hun bloeddruk is niet gevaarlijk laag.
Voor deze mensen wordt de behandeling met anticoagulantia (bloedverdunners) meestal meteen gestart. Een vroege behandeling vermindert het risico op overlijden aan een terugkerende longembolie aanzienlijk.
Eerste 10 dagen
Gedurende de eerste 10 dagen nadat de longembolie is opgetreden, bestaat de behandeling uit een van de volgende anticoagulantia:
- Heparine met laag molecuulgewicht (LMW), zoals Lovenox of Fragmin. Dit zijn gezuiverde derivaten van heparine die kunnen worden toegediend door huidinjectie in plaats van intraveneus.
- Fondaparinux, een ander subcutaan toegediend heparine-achtig medicijn.
- Niet-gefractioneerde heparine, "ouderwetse" heparine die intraveneus wordt toegediend.
- Rivaroxiban (Xarelto) of apixaban (Eliquis), twee van de "nieuwe orale anticoagulantia" ( NOAC ) die een oraal vervangingsmiddel zijn voor Coumadin . Deze twee NOAC-geneesmiddelen zijn de enige die momenteel zijn goedgekeurd voor de acute behandeling van een longembolie.
Al deze geneesmiddelen werken door het remmen van de stollingsfactoren , eiwitten in het bloed die trombose bevorderen.
Tegenwoordig zullen de meeste artsen ofwel rivaroxiban of apixaban gebruiken tijdens de eerste 10 dagen van de behandeling bij mensen die orale medicatie kunnen innemen. Anders wordt LMW-heparine het meest gebruikt.
10 dagen tot 3 maanden
Na de eerste 10 dagen van de therapie wordt de behandeling geselecteerd voor langdurige behandeling. In de meeste gevallen wordt deze langdurige behandeling gedurende ten minste drie maanden en in sommige gevallen gedurende maximaal een jaar voortgezet.
Deze behandeling op langere termijn bestaat bijna altijd uit een van de NOAC-geneesmiddelen. Voor deze fase van behandeling (dat wil zeggen na de eerste 10 dagen) zijn de NOAC-geneesmiddelen dabigatran (Pradaxa) en edoxaban (Savaysa) ook goedgekeurd voor gebruik, naast rivaroxiban en apixaban. Bovendien blijft Coumadin een optie voor deze langdurige behandeling.
Onbepaalde behandeling
Bij sommige mensen moet langdurige antistollingstherapie voor onbepaalde tijd worden gebruikt na een longembolie, mogelijk voor de rest van hun leven. Over het algemeen zijn dit mensen die in een van de twee categorieën vallen:
- Mensen die een longembolie of een ernstige diepe veneuze trombose hebben gehad zonder enige aanwijsbare oorzaak.
- Mensen bij wie de provocerende oorzaak waarschijnlijk chronisch is, zoals actieve kanker, of een genetische aanleg voor abnormale bloedstolling.
Als anticoagulantia niet kunnen worden gebruikt
Bij sommige mensen zijn anticoagulantia geen optie. Dit kan het gevolg zijn van het feit dat het risico op overmatige bloeding te hoog is of dat ze een terugkerende longembolie hebben gehad ondanks adequate antistollingstherapie.
Bij deze mensen moet een vena cava-filter worden gebruikt. Een vena cava-filter is een apparaat dat in de inferieure vena cava wordt geplaatst (de belangrijkste ader die bloed van de onderste ledematen verzamelt en naar het hart aflevert) via een katheterisatieprocedure.
Deze filters "vangen" bloedstolsels op die losgebroken zijn en voorkomen dat ze de longcirculatie bereiken.
Vena cava-filters kunnen behoorlijk effectief zijn, maar ze hebben niet de voorkeur boven anticoagulantia vanwege de risico's die aan het gebruik ervan zijn verbonden. Deze omvatten trombose op de plaats van het filter (wat kan leiden tot terugkerende longembolie), bloeding, migratie van het filter naar het hart en erosie van het filter.
Veel moderne vena cava-filters kunnen via een tweede katheterisatieprocedure uit het lichaam worden gehaald als ze niet langer nodig zijn.
Voor onstabiele mensen
Voor sommige mensen is een longembolie een cardiovasculaire catastrofe.
Bij deze mensen is de embolus groot genoeg om een belangrijke obstructie van de bloedstroom naar de longen te veroorzaken, wat leidt tot cardiovasculaire collaps. Deze mensen vertonen meestal extreme tachycardie (snelle hartslag) en lage bloeddruk, bleke, zweterige huid en veranderd bewustzijn.
In deze gevallen is eenvoudige anticoagulatietherapie, die voornamelijk werkt door het stabiliseren van bloedstolsels en het voorkomen van verdere stolling, niet voldoende. In plaats daarvan moet er iets gedaan worden om de embolus die al is opgetreden te verbreken en de longcirculatie te herstellen.
Trombolytische therapie ("Clot Busters")
Met trombolytische therapie worden intraveneuze geneesmiddelen toegediend die reeds gevormde stolsels "lyseren" (opbreken). Door een groot bloedstolsel (of stolsels) in de longslagader open te breken, kunnen ze de bloedsomloop van een persoon herstellen.
Deze geneesmiddelen (ook bekend als fibrinolytische geneesmiddelen omdat ze werken door fibrine in stolsels te verstoren) hebben een aanzienlijk risico op bloedingscomplicaties, zodat ze alleen worden gebruikt als een longembolus onmiddellijk levensbedreigend is. De trombolytische middelen die het vaakst worden gebruikt voor ernstige longembolie zijn alteplase, streptokinase en urokinase.
embolectomie
Als trombolytische therapie niet kan worden gebruikt omdat het risico op overmatig bloeden te hoog wordt geacht, kan een poging worden gedaan om embolectomie uit te voeren. Een embolectomieprocedure probeert mechanisch een groot stolsel in de longslagader te verbreken, hetzij door chirurgie hetzij door een katheterprocedure.
De keuze tussen katheter-gebaseerde of chirurgische embolectomie hangt meestal af van de beschikbaarheid van artsen die ervaring hebben met een van deze procedures, maar in het algemeen heeft katheter-gebaseerde embolectomie de voorkeur omdat het meestal sneller kan worden gedaan.
Een embolectomieprocedure van elk type brengt echter altijd grote risico's met zich mee, waaronder breuk van de longslagader, met harttamponnade en levensbedreigende hemoptoë (bloedverlies in de luchtwegen). Dus embolectomie wordt meestal alleen uitgevoerd bij mensen die als zeer onstabiel worden beschouwd en die een zeer hoog risico op overlijden hebben zonder onmiddellijke effectieve behandeling.
> Bronnen:
> Aymard T, Kadner A, Widmer A, et al. Massaal pulmonair embolie: chirurgische embolectomie versus trombolytische therapie - Moeten chirurgische indicaties worden herzien? Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43:90. DOI: 10.1093 / ejcts / ezs123
> Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antitrombotische therapie voor VTE-aandoening: antitrombotische therapie en preventie van trombose, 9e ed: American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e419S. DOI: 10.1378 / chest.11-2301
> Kuo WT, van den Bosch MAAJ, Hofmann LV, et al. Door katheters aangestuurde embolectomie, fragmentatie en trombolyse voor de behandeling van massaal pulmonair embolie na falen van systemische trombolyse. Chest 2008; 134: 250. DOI: 10.1378 / chest.07-2846
> Tapson VF. Acuut longembolie. N Engl J Med 2008; 358: 1037. DOI: 10.1056 / NEJMra072753