Sluit het sluiten van een patent Foramen Ovale beroertes?
Ieder van ons had eens een gat in ons hart. Bloed stroomt heel anders door het lichaam van een ongeboren foetus in vergelijking met die van een volwassene. Ten eerste stroomt er bloed door een opening tussen de linker- en rechterkant van het hart door een opening die het foramen ovale heet.
Maar met onze eerste ademhaling verandert de drukgradiënt tussen de linker- en rechterkant van het hart en sluit een flap weefsel het foramen ovale af.
Vanaf dat moment stroomt het bloed in een patroon dat voor bijna alle volwassenen geldt.
Soms sluit het foramen ovale echter niet volledig af, waardoor een zogenaamd patent foramen ovale of PFO overblijft. Dit is eigenlijk vrij algemeen en er is gezegd dat het effect heeft op ongeveer één op de vijf mensen.
Even verontrustend als het klinkt om deze verbinding tussen de twee kanten van het hart te hebben, suggereert het meeste onderzoek dat PFO's meestal onschadelijk zijn. Sommige artsen zijn echter van mening dat een PFO het risico op een beroerte kan verhogen.
Hoe werkt het?
De theorie luidt als volgt: een bloedstolsel vormt zich in de benen en reist door het veneuze systeem naar het hart. Bloed wordt meestal van de rechterkant van het hart naar de longen gestuurd om koolstofdioxide af te geven en zuurstof op te laden. De bloedvaten waar deze gasuitwisseling plaatsvindt, zijn erg klein en eventuele stolsels die door de aderen ( emboli ) reizen, zullen waarschijnlijk in de longen worden uitgefilterd.
Dit natuurlijke filter kan echter worden omzeild als het bloed in staat is om van rechts naar de linkerkant van het hart te reizen zonder door de longen te gaan. Het kan dit doen als er een gat is tussen de zijden van het hart, zoals een PFO, en als de drukgradiënt soms hoger is aan de rechterkant van het hart dan links (wat meestal ongewoon is).
Onder deze omstandigheden kan een bloedstolsel naar de linkerkant van het hart reizen, waar het in het lichaam wordt gepompt, inclusief de hersenen, waar de klonter verdere bloedtoevoer afsluit en tot een embolische beroerte leidt. Een stolsel dat op zo'n manier reist, wordt een paradoxale embolus genoemd, van para (twee) en doxical (dubbelzijdig).
opties
Er zijn twee manieren om actie te ondernemen wanneer iemand met een PFO een beroerte zonder duidelijke oorzaak heeft. De eerste benadering, zoals aanbevolen door de richtlijnen van het American College of Chest Physicians (ACCP) van 2012, is het gebruik van antibloedplaatjes-therapie zoals aspirine. Als er een trombus in de benen aanwezig is, heeft anticoagulatie met een middel zoals heparine of warfarine de voorkeur.
De tweede benadering is om de PFO te verzegelen. Dit is erg aantrekkelijk voor patiënten die net een beroerte hebben gehad en die het alarmerende nieuws ontvangen dat er een "gat in hun hart" is. Onder die omstandigheden wil een persoon mogelijk al het mogelijke doen om te voorkomen dat hij nog een, mogelijk nog ernstiger beroerte krijgt.
Het probleem is dat het afdekken van de PFO een verstandige zaak lijkt te zijn, maar uitgebreid onderzoek heeft geen overtuigend voordeel aangetoond voor deze invasieve procedure.
De meest populaire manier om een patent foramen ovale af te sluiten, is met een percutane procedure.
Een getrainde arts brengt een katheter door de aderen van het lichaam naar het hart, waar een hulpmiddel wordt gebruikt om de PFO af te dichten. Een andere methode omvat meer invasieve chirurgie.
Grote studies naar PFO-sluiting bij een beroerte tonen geen voordelen voor beide behandelingen. Een van de beste onderzoeken, met de toepasselijke naam CLOSURE 1, keek naar mensen jonger dan 60 jaar met een PFO die een beroerte of een voorbijgaande ischemische aanval had gehad. Niet alleen was er na twee jaar geen voordeel, maar mensen die de procedure hadden ondergaan, hadden meer kans op ernstige vasculaire complicaties of atriale fibrillatie dan degenen die net medische therapie kregen.
Hun resultaten waren frustrerend voor mensen die hadden waargenomen dat in andere, zwakkere studies de sluiting van het apparaat leek te werken. Zoals bij elke test, had SLUITING 1 fouten. Critici suggereerden dat een beter apparaat mogelijk het risico op complicaties had verkleind of dat de steekproefomvang niet groot genoeg was. Dat gezegd hebbende, heeft SLUITING 1 het beste bewijs van eerdere onderzoeken en zijn de resultaten overtuigender. terwijl sommigen beweerden dat vooruitgang in de technieken die bij de PFO-afsluiting worden gebruikt nu het gebruik ervan kunnen rechtvaardigen, is het tegenargument dat ook het medisch management vordert en de uitsluiting van de PFO nog steeds kan overtreffen.
conclusies
De Amerikaanse Academie voor Neurologie en meer hebben geconcludeerd dat er geen voordeel is voor de procedure bij PFO, hoewel percutane sluiting waarschijnlijk nog steeds verdient is bij minder voorkomende en ernstigere vormen van communicatie tussen de linker- en rechterkant van het hart. Dergelijke gevallen omvatten een groot atriaal septumdefect.
Er zijn nog steeds artsen in de buurt die bereid zijn om deze procedure te volgen voor diegenen die aandringen op het sluiten van een patent foramen ovale. Sommige mensen kunnen de gedachte niet verdragen dat er een gat in het hart is, ook al is het een gat dat we allemaal hebben gehad, en veel mensen blijven zonder problemen. Voor degenen die geïnteresseerd blijven ondanks het gebrek aan bewezen voordeel, is het belangrijk om een mening te krijgen van een arts die geen financieel belang heeft bij het doen van de procedure.
bronnen:
Furlan AJ, Reisman M, Massaro J, et al. Sluiting of medische therapie voor cryptogene beroerte met patent foramen ovale. N Engl J Med 2012; 366: 991.
Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidentie en grootte van het foramen ovale patent in de eerste 10 decennia van het leven: een autopsiestudie van 965 normale harten. Mayo Clin Proc. 1984; 59: 17-20.
Lansberg MG, O'Donnell MJ, Khatri P, et al. Antitrombotische en trombolytische therapie voor ischemische beroerte: antitrombotische therapie en preventie van trombose, 9e ed: American College of Chest Physicians Evidence-based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: e601S.