Hebben geneesmiddelen van nieuwere generaties de regels voor hiv-therapietrouw veranderd?
Therapietrouw blijft een belangrijk onderdeel voor het succesvol behandelen en behandelen van HIV-infecties. In tegenstelling tot chronische medicatie die wordt gebruikt om ziekten zoals hartaandoeningen of diabetes te behandelen - die slechts 70% therapietrouw vereisen om de klinische doelen te bereiken - vereist antiretrovirale therapie (of ART) bijna perfecte therapietrouw om virale suppressie te ondersteunen en de vroegtijdige ontwikkeling van geneesmiddelen te voorkomen weerstand .
Maar gezien het feit dat we nu een nieuwere, verbeterde generatie van antiretrovirale geneesmiddelen hebben , zijn de regels dan noodzakelijkerwijs hetzelfde?
De 95% Adherence Mantra
Richtlijnen voor HIV-behandeling dicteren traditioneel dat patiënten een therapietrouw van meer dan 95% moeten handhaven om langdurige virale suppressie te waarborgen. Voor een eenmaal daags medicijnregime, vertaalt dit ruwweg 14 dagen van incidentele, gemiste doses in de loop van een jaar.
Sommigen zijn echter begonnen te argumenteren dat de "95% mantra" is gebaseerd op gegevens die zijn verzameld in de late jaren 1990, toen de medicamenteuze regimes complexer waren en de medicijnen veel kortere halfwaardetijden hadden. Hoewel er maar weinigen zijn die met recht 85% of zelfs 90% als de "nieuwe" therapienorm zouden verkondigen, geloven velen dat de noodzaak om patiënten te berispen of te stigmatiseren omdat ze minder dan perfect zijn, lang niet zo noodzakelijk is als 10 jaar geleden.
Toch zijn er veel mensen die geloven dat het verlagen van de therapietrouwdrempel (of zelfs het voorstellen van een verandering) een vergissing is, waardoor niveaus van ontsporingen alleen na verloop van tijd kunnen toenemen.
Er zijn aanwijzingen om dit argument te ondersteunen. Volgens gegevens van de Amerikaanse centra voor ziektebestrijding en -preventie (CDC) kan ongeveer 30% van de Amerikanen met ART geen virussuppressie bereiken. De meesten zijn het erover eens dat suboptimale therapietrouw hierin een sleutelrol speelt, terwijl andere onderzoeken suggereren dat de therapietrouw traditioneel afneemt na de eerste "huwelijksreis" -maand na de start van ART.
Er zijn echter voldoende aanwijzingen dat nieuwe geneesmiddelen van de nieuwste generatie veel "vergevingsgezinder" zijn in de zin van resistentie, met name "versterkte" geneesmiddelen die in staat zijn om langere plasmaconcentraties van geneesmiddelen gedurende langere tijd te ondersteunen.
Maar is het bewijs voldoende om te pleiten voor versoepeling van de therapietrouw? Zelfs met de betere, effectievere antiretrovirale medicijnen, zijn we echt in dat stadium al?
Het bewijs wegen
Proteaseremmers (PI's) zijn een goed voorbeeld van vooruitgang in moderne KUNST. Tegenwoordig worden PI's bijna universeel "gestimuleerd", wat betekent dat ze gelijktijdig worden toegediend met een secundair medicijn dat de serumhalfwaardetijd van de PI kan verlengen. Een meta-analyse van vijf grote studies suggereert dat de nieuwere generaties die PI's als Prezista (darunavir) hebben gestimuleerd, in feite slechts 81% therapietrouw kunnen hebben om virale suppressie te bereiken.
Oudere gebooste PI's zoals Kaletra (lopinavir + ritonavir) blijken daarentegen minder effectief te zijn als de therapietrouw lager is dan 95%, waarbij één onderzoek suggereert dat slechts 53% van de patiënten ondetecteerbare virale belastingen onder dit therapieniveau kan bereiken.
Onderzoek is veel minder duidelijk over de invloed van therapietrouw op andere klassen van antiretrovirale middelen. Hoewel sommige onderzoeken hebben aangetoond dat niet-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI) zoals Sustiva (efavirenz) slechts 80% tot 90% therapietrouw nodig hebben bij gebruik in combinatie met een gebooste PI, beweren anderen dat hoge niveaus van therapietrouw nog steeds vereist zijn vanwege naar het waarschijnlijke potentieel voor resistentie en kruisresistentie tegen andere NNRTI-geneesmiddelen.
Evenzo is uit de CPCRA FIRST Study gebleken dat resistentiepercentages van nucleoside reverse transcriptase-remmers (NRTI), zoals Retrovir (AZT, zidovudine), toenemen in directe correlatie met afnames van therapietrouw.
Er zijn momenteel weinig studies beschikbaar om de relatie te beoordelen tussen therapietrouw en nieuwere geneesmiddelen zoals Intelence (etravirine) of zelfs het populaire nucleotide-analogon, Viread (tenofovir). Evenzo suggereert slechts één kleine studie van Isentress (raltegravir) dat therapietrouwsniveaus van 90% aanvaardbaar kunnen zijn voor de integraseremmers die zijn goedgekeurd voor gebruik.
Moet Missing One (of meerdere) dosissen mij schelen?
Af en toe een dosis missen of niet op tijd een dosis nemen is iets dat iedereen met chronische medicatie overkomt.
Voor het grootste deel zou dit geen overmatige bezorgdheid moeten veroorzaken. Hoe langer of vaker deze afwijkingen optreden, des te minder middelen de medicijnen hebben om ondetecteerbare virale suppressie te handhaven.
Een studie uitgevoerd door het National Institute of Infectious Diseases in Rome toonde aan dat hiaten in de behandeling van slechts twee dagen in de loop van een maand resulteerden in een vijfvoudige toename in de incidentie van detecteerbare virale activiteit. Ondersteuning van onderzoek in 2013 heeft aangetoond dat zelfs aanhoudende, "bijna detecteerbare" virale ladingen (tussen 50 en 199 kopieën / ml) een 400% groter risico op virologisch falen kunnen opleveren.
Evenzo toonde onderzoek van het Universitair Ziekenhuis Côte de Nacre in Frankrijk aan dat langere lacunes in ART de kans op falen van de behandeling verhoogden, waarbij een onderbreking van 15 dagen leidde tot een kans van 50% op virale rebound.
In eenzelfde geest bestudeerden de therapietrouw en effectiviteit van proteaseremmertherapie (AEPIT) de invloed van dosis-timingfouten op de virale activiteit. Volgens het onderzoek hadden patiënten die aan beide kanten van hun gebruikelijke doseringstijd tot drie uur speelruimte hadden 300% meer virale activiteit dan degenen die hun medicatie op tijd hadden ingenomen.
Dus wat betekent dit voor mij?
Het lijdt weinig twijfel dat nieuwere geneesmiddelen gemakkelijker te gebruiken en te verdragen zijn, en meer "vergevingsgezindheid" bieden als een patiënt de oneven dosis mist. En hoewel we duidelijk opschuiven naar langerwerkende geneesmiddelen die minder vaak moeten worden gedoseerd, is de jury nog steeds niet zeker of dit een werkelijke verandering in de therapietrouwaanbevelingen voorafschaduwt.
Uiteindelijk is ART gebaseerd op een combinatie van antiretrovirale middelen, elk met verschillende halfwaardetijden en farmacokinetiek. Sommige regimes hebben kleinere marges voor fouten; anderen groter. Vanuit praktisch oogpunt zou het contraproductief zijn om de adherence-doelpaal bij elk behandelingsregime te veranderen.
In plaats daarvan moeten kwesties van therapietrouw worden aangepakt met grotere tolerantie van behandelaars en minder angst bij patiënten die bang zijn om hun tekortkomingen te erkennen. Het vraagt in ieder geval om een grotere interactie tussen patiënt en leverancier, met specifieke doelen en interventies om een optimale, real-life therapietrouw te garanderen. Deze moeten omvatten:
- Proactieve beoordeling van therapietrouwbelemmeringen voorafgaand aan ART-initiatie (bijv. Werkschema, kinderen, openbaarmaking, isolatie, etc.)
- Continue evaluatie en samenwerking om nieuwe of bestaande problemen aan te pakken (inclusief bijwerkingen van de behandeling, familieproblemen, emotionele problemen, enz.)
- Vereenvoudiging van het behandelingsregime, indien aangegeven
- Het aanpakken van veranderlijke factoren die samenhangen met een slechte therapietrouw (bijvoorbeeld drugsmisbruik, depressie, dakloosheid, etc.)
- Het gebruik van therapieapparaten (bijv. Medicatieorganisatoren, herinneringsapparaten) of therapietrouwondersteunende systemen.
Kortom, het is productiever om therapietrouw niet zozeer aan te pakken in termen van " Hoeveel is genoeg?", Maar eerder als een middel om de hulpmiddelen te identificeren die ervoor zorgen dat ART een functioneel, stressvrij deel is van de dagelijkse routine van een persoon. .
Als dit kan worden bereikt, kan de vraag "hoeveel" volledig wegvallen.
bronnen:
Kobin, A. en Sheth, N. "Niveaus van therapietrouw vereist voor virologische onderdrukking onder Newer Antiretroviral Medication." The Annals of Pharmacology. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C .; et al. "Relatie tussen therapietrouw, type van antiretroviraal regime en Plasma HIV Type 1 RNA virale load: een prospectieve cohortstudie." AIDS Onderzoek Menselijke retrovirussen. Oktober 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "Een pilotstudie Beoordeling van Raltegravir QD versus BID bij HIV-patiënten die deel uitmaken van een vereenvoudigingsproef." Gepresenteerd op de 49th Interscience Conference over antimicrobiële middelen en chemotherapie (ICAAC). San Francisco, Californië; 12-15 september 2009.
Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologisch falen na aanhoudende lage viremie in een cohort van HIV-positieve patiënten: resultaten van 12 jaar observatie." Klinische infectieziekten. November 2013; 57 (10): 1489-1496.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Effect van verschillende typen therapietrouwgedrag en cART-kenmerken op plasma HIV-1 RNA-detectie onder de ondergrens van kwantificatie bij realtime analyse." Gepresenteerd op de 12e Europese AIDS-conferentie. Keulen, Duitsland; 11-14 november 2009.