De oorzaken identificeren en een nieuw medicinaal regime selecteren
Hiv-behandelingsfalen doet zich voor wanneer wordt vastgesteld dat uw antiretrovirale geneesmiddelen niet in staat zijn om de doelen van de therapie te bereiken, namelijk de onderdrukking van HIV-virale activiteit of het herstel van de immuunfunctie om opportunistische infecties te voorkomen. Een falen van de behandeling kan worden geclassificeerd als virologisch (met betrekking tot het virus), immunologisch (met betrekking tot het immuunsysteem), of beide.
Wanneer een behandelingsfout optreedt, is de eerste stap het identificeren van de factor of factoren die mogelijk hebben bijgedragen aan het falen, waaronder:
- Suboptimale therapietrouw
- Verworven medicijnresistentie
- Vorige mislukte behandeling (en)
- Slechte naleving van voedselbeperkingen
- Een laag CD4-aantal voor de behandeling
- Co-infecties (zoals hepatitis C of tuberculose)
- Geneesmiddel-geneesmiddel interacties
- Problemen met de absorptie of het metabolisme van geneesmiddelen
- Bijwerkingen van medicijnen, die de therapietrouw kunnen beïnvloeden
- Onbehandelde depressie of middelengebruik, die ook de therapietrouw kan beïnvloeden
Virologisch falen
Virologisch falen wordt gedefinieerd als het onvermogen om een HIV-viral load van minder dan 200 kopieën / ml te bereiken of te behouden. Dit betekent niet dat deze persoon onmiddellijk moet veranderen als de virale last onder de 200 komt. Het dient gewoon als de maat waarmee een arts een weloverwogen klinisch oordeel kan vellen zodra de therapietrouw en de doseringspraktijken van de patiënt zijn verzekerd.
Evenzo mag de definitie niet suggereren dat het acceptabel is om minder dan optimale virale suppressie te behouden. Zelfs "bijna niet-detecteerbare" virale ladingen (dwz 50-199 kopieën / ml) zouden zorgelijk moeten zijn, met recente onderzoeken die suggereren dat aanhoudende, laag-niveau virale activiteit gedurende een periode van zes maanden het risico van virologisch falen binnen een jaar kan verhogen met ongeveer 400%.
(Af en toe zijn virale "blips" over het algemeen niet voorspellend voor een virologisch falen.)
Ontoereikende therapietrouw en verworven resistentie tegen geneesmiddelen worden tegenwoordig beschouwd als de twee primaire oorzaken van virologisch falen, vooral bij eerstelijnsbehandeling. Volgens onderzoek zal gemiddeld één op de vier patiënten falen als gevolg van een slechte therapietrouw, terwijl tussen 4% en 6% van de patiënten zal falen vanwege een verworven resistentie tegen geneesmiddelen.
Als slechte therapietrouw de kern van mislukken is, is het belangrijk dat zowel de arts als de patiënt een onderliggende oorzaak identificeren. In veel gevallen kan vereenvoudiging van de therapie (bijv. Vermindering van de belasting van de pil, doseringsfrequentie) de functionele belemmeringen voor therapietrouw minimaliseren. Emotionele kwesties of problemen met middelenmisbruik moeten ook worden aangepakt, met verwijzingen naar behandelcentra of, indien nodig, hulpverleners.
Zelfs als virologisch falen wordt bevestigd door middel van genetische resistentietests , is het belangrijk om therapietrouwproblemen te corrigeren voordat een nieuwe therapie wordt uitgevoerd. Tenzij therapietrouw wordt aangepakt als een doorlopend facet van HIV-management, zal de kans op een herhaling groot zijn.
Veranderende therapie na een virologisch falen
Een virologisch falen betekent dat een subpopulatie van het virus in de "virale pool" van de patiënt resistent is tegen één of meerdere geneesmiddelen.
Indien toegestaan om te groeien, zal het resistente virus resistentie opbouwen bij resistentie totdat er sprake is van multi-drug falen.
Als de resistentie van het geneesmiddel wordt vermoed en de virale lading van de patiënt hoger is dan 500 kopieën / ml, wordt genetische resistentietest aanbevolen . Testen wordt uitgevoerd terwijl de patiënt nog steeds het falende regime of binnen vier weken na stopzetting van de therapie ondergaat. Dit, samen met een beoordeling van de behandelgeschiedenis van de patiënt, zal helpen de therapiekeuze vooruit te helpen.
Zodra de resistentie tegen geneesmiddelen is bevestigd, is het belangrijk om zo snel mogelijk van therapie te veranderen om te voorkomen dat zich extra resistente geneesmiddelen ontwikkelen.
In het ideale geval bevat het nieuwe regime ten minste twee, maar bij voorkeur drie, nieuwe actieve geneesmiddelen. Het toevoegen van een enkel actief geneesmiddel wordt niet aanbevolen, omdat dit de ontwikkeling van geneesmiddelresistentie alleen maar kan verhogen.
De selectie van geneesmiddelen moet gebaseerd zijn op een specialistische beoordeling om mogelijke geneesmiddelresistentie in meerdere klassen te beoordelen, of om te bepalen of bepaalde geneesmiddelen ondanks gedeeltelijke resistentie nog steeds bruikbaar zijn .
Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten de neiging hebben om beter te reageren op volgende therapieën. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat patiënten over het algemeen een hoger CD4-aantal / lagere virale last hebben bij het starten van een nieuwe therapie, of dat nieuwere generieke geneesmiddelen gewoon beter zijn in het behandelen van patiënten met diepe weerstand. Studies hebben ook aangetoond dat patiënten die gefaald hebben met therapie vanwege een slechte therapietrouw de therapietrouw bij tweedelijnsbehandeling verbeteren.
Het is echter belangrijk op te merken dat volledige virale suppressie mogelijk niet mogelijk is bij alle patiënten, vooral degenen die in de loop van jaren meerdere therapieën hebben gehad. In dergelijke gevallen dient de therapie altijd te worden voortgezet om minimale medicijnvergiftigingen en behoud van het CD4-aantal van de patiënt te waarborgen.
Bij ervaren patiënten met CD4-tellingen van minder dan 100 cellen / ml en weinig behandelingsopties, kan de toevoeging van een ander middel helpen het risico van onmiddellijke ziekteprogressie te verminderen.
Immunologisch falen
De definitie van een immunologisch falen is aanzienlijk meer stompe, en sommige beschrijven het als
- het onvermogen om het CD4-aantal van een patiënt te verhogen boven een specifieke drempel (bijvoorbeeld meer dan 350 of 500 cellen / ml) ondanks virale suppressie, of;
- het onvermogen om het CD4 van een patiënt te verhogen met een bepaalde hoeveelheid boven de niveaus van vóór de behandeling, ondanks virale onderdrukking.
Hoewel de gegevens zeer variabel blijven, hebben sommige studies gesuggereerd dat het percentage patiënten met abnormaal lage CD4-tellingen ondanks virale suppressie kan oplopen tot 30%.
De moeilijkheid bij het aanpakken van een immunologische fout is dat deze het vaakst wordt geassocieerd met ofwel een lage CD4-telling vóór de behandeling of een lage "nadir" CD4-telling (dwz de laagste historische CD4-telling op recordniveau). Simpel gezegd, hoe meer het immuunsysteem van een patiënt is aangetast vóór de therapie, hoe moeilijker het is om die immuunfunctie te herstellen.
Daarom bevelen de huidige hiv-richtlijnen aan om een vroege start van de behandeling te starten wanneer de immuunfunctie nog intact is.
Aan de andere kant kan immunologisch falen optreden, zelfs met hogere CD4-tellingen vóór behandeling. Dit kan het gevolg zijn van vroegere of actieve co-infecties, oudere leeftijd of zelfs de impact van de aanhoudende ontsteking veroorzaakt door HIV zelf. Op andere momenten is er geen duidelijke reden waarom dit gebeurt.
Nog problematischer is het feit dat er geen echte consensus is over hoe een immunologisch falen moet worden behandeld. Sommige behandelaars stellen voor om de therapie te veranderen of een aanvullend antiretroviraal middel toe te voegen, hoewel er geen bewijs is dat dit enige echte impact heeft.
Als er echter een immunologisch falen wordt vastgesteld, moeten patiënten volledig worden beoordeeld of dit wel het geval is
- alle gelijktijdige medicatie die de productie van witte bloedcellen (met name CD4 + T-cellen ) zou kunnen verminderen, de geneesmiddelen indien mogelijk zou substitueren of stopzetten, of;
- eventuele onbehandelde co-infecties of ernstige medische aandoeningen die mogelijk bijdragen aan de lage immunologische respons.
Verschillende immuun-gebaseerde therapieën worden onderzocht, hoewel geen enkele momenteel wordt aanbevolen buiten de context van een klinisch onderzoek.
> Bronnen:
> Ministerie van Volksgezondheid en Human Services van de VS (DHHS). "Management van de behandelings-ervaren patiënt: virologisch en immunologisch falen." Rockville, Maryland; toegankelijk op 21 februari 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Bestaande minderheidsresistente resistente HIV-1-varianten, therapietrouw en het risico van antiretrovirale behandelingsfalen." Journal of Infectious Diseases . Maart 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologisch falen na aanhoudende lage viremie in een cohort van HIV-positieve patiënten: resultaten van 12 jaar observatie." Klinische infectieziekten. November 2013; 57 (10): 1489-1496.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dual vs single protease-remmer-therapie na falen van antiretrovirale behandeling: een gerandomiseerde studie." Journal of the American Medical Association (JAMA) . 10 juli 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "De afwezigheid van CD4 + T-celtellingherstel ondanks de ontvangst van virologisch suppressieve hoogactieve antiretrovirale therapie: klinisch risico, immunologische hiaten en therapeutische opties." Klinische infectieziekten. Februari 2009; 48 (3): 328-337.