De zoektocht om late stenttrombose te elimineren
Nieuwe stenttechnologie evolueert in een duizelingwekkend tempo. Zelfs cardiologen kunnen moeite hebben om alles recht te houden. Hier is een snelle inleiding op de nieuwere soorten stents in ontwikkeling, en waarom verbeterde stents nodig zijn.
Wat worden stents verondersteld te doen?
Het hele doel van stents is om restenose in een kransslagader (of een slagader) te helpen voorkomen na angioplastiek van een atherosclerotische plaque .
Met angioplastiek wordt een ballonkatheter over het gebied van obstructie in een slagader gevoerd en de ballon wordt opgeblazen om de plaque te verpletteren en de blokkering te verlichten. Een stent is een metalen steiger die wordt ingezet ten tijde van het opblazen van de ballon die mechanische ondersteuning geeft en helpt om de nieuw behandelde slagader open te houden.
Vroege evolutie van stenttechnologie
Wanneer stents voor het eerst werden gebruikt, waren ze succesvol in het verminderen van het risico van restenose na angioplastie met ongeveer de helft, van ongeveer 20% tot ongeveer 10% in de 12 maanden na de procedure. (Restenosis, wanneer het voorkomt, gebeurt meestal binnen een jaar.)
In een poging om de snelheid van restenose nog verder te verminderen, begonnen stentontwikkelaars de blanke metaalstents te coaten met polymeren die geneesmiddelen bevatten die gericht waren op het remmen van weefselgroei op de plaats van de stent. Deze stents worden drug eluting stents genoemd, of DES. (De originele, niet-medicijn-gecoate stents daarentegen bleken bekend te zijn als bare metal stents of BMS.) DES zijn ontwikkeld met behulp van een aantal geneesmiddelen, voornamelijk paclitaxel, everolimus of zotarolimus.
DES was redelijk succesvol in het verminderen van de snelheid van restenose tot ongeveer 5 - 6% op een jaar. Echter, binnen een paar jaar nadat DES de "gouden standaard" voor stenttherapie was, kwam er een nieuw probleem aan het licht - late trombose.
Het probleem van late trombose
Stenttrombose is de vorming van een bloedstolsel in de slagader ter plaatse van de stent.
Trombose verschilt van restenose, wat de hergroei van weefsel is. Restenose is zeker een probleem, maar in elk geval wanneer het optreedt, heeft het de neiging geleidelijk op te treden, zodat er gewoonlijk tijd is om het te behandelen. Daarentegen heeft stent trombose de neiging plotseling op te treden, zonder enige waarschuwing. Stenttrombose leidt gewoonlijk tot de complete gelegenheid van de slagader en heeft dus de neiging een hartinfarct (hartaanval) of plotselinge dood te veroorzaken .
Het probleem van vroege trombose (een bloedstolsel dat optreedt van dagen tot weken na stenting) werd al in de vroege dagen van stenting herkend en werd succesvol aangepakt door een paar maanden na stenting krachtige anti-plaatjes-therapie toe te dienen. Met het gebruik van BMS lijkt deze aanpak toereikend.
Echter, binnen een paar jaar na het wijdverspreide gebruik van DES, werd het probleem van late stenttrombose ontdekt - dat wil zeggen, plotselinge trombose op de plaats van een stent die een jaar of twee na de procedure optreedt. Late stenttrombose is net zo catastrofaal als vroege stenttrombose. Om het risico te verminderen, schrijven cardiologen nu voor ten minste een jaar na stenting anti-plaatjes-therapie voor en, indien mogelijk, veel langer (misschien wel voor altijd).
Omdat het gebruik van sterke anti-bloedplaatjes medicijnen zelf risico's met zich meebrengt, heeft de kwestie van late stenttrombose de stentontwikkelaars ertoe gebracht op zoek te gaan naar een nieuw type stent dat dit probleem elimineert of op zijn minst vermindert.
Nieuwere Stent Technologies
De leidende theorie waarom DES een late stenttrombose zou kunnen veroorzaken (terwijl DES dit probleem meestal niet veroorzaakt), richt zich op de polymeercoating die op deze stents wordt gebruikt. Het doel van polymeercoating is om het medicijn op zijn plaats te houden en het geleidelijk vrij te geven gedurende een periode van weken of maanden om weefselgroei en restenose te remmen. Zodra het medicijn is afgegeven, dient het polymeer echter niet verder.
Onderzoekers geloven nu dat de polymeercoatings op DES zelf de ontsteking kunnen verhogen en de genezing op de plaats van plaatsing van de stent kunnen vertragen, waardoor het risico op stenttrombose toeneemt.
Ze hebben drie algemene benaderingen genomen om dit probleem aan te pakken, en verschillende bedrijven ontwikkelen nu nieuwe stents die alle drie deze benaderingen gebruiken.
1) "Betere" duurzame polymeren. DES zijn nu beschikbaar met behulp van bijgewerkte polymeertechnologie. Deze nieuwe polymeren lijken minder ontsteking te veroorzaken en zorgen voor betere weefselgenezing op de plaats van behandeling. Er wordt aangenomen dat ze het risico op late trombose aanzienlijk verminderen. Deze stents - die in het algemeen worden aangeduid als "DES van de tweede generatie" - worden nu over de hele wereld algemeen gebruikt.
2) Bioabsorbeerbare polymeren. DES (ontwikkeld en vervaardigd in de VS) is al enkele jaren in Europa verkrijgbaar en maakt gebruik van een polymeercoating die binnen enkele maanden wordt geabsorbeerd (verdwijnt), waardoor een blanke metalen stent overblijft. Met andere woorden, deze stents bieden de voordelen van DES gedurende de eerste paar maanden (wanneer restenose meestal optreedt) en dan worden ze BMS, met een verminderd risico op late trombose. In oktober 2015 werd de Synergy-stent (Boston Scientific) de eerste bioabsorbeerbare polymeerstent die in de VS werd goedgekeurd.
Verschillende onderzoeken zijn uitgevoerd om bioabsorbeerbare-polymeer DES te vergelijken met DES van de eerste en tweede generatie. In vergelijking met DES van de eerste generatie, wordt late stenttrombose verminderd met zowel de DES van de tweede generatie als het bioabsorbeerbare polymeer DES. Er is echter op dit moment geen indicatie dat bioabsorbeerbaar polymeer DES beter presteert dan DES van de tweede generatie.
Bovendien vereisen ten minste tot nu toe zowel de DES van de tweede generatie als het nieuwe polymeer DES nog langdurige behandeling met anti-plaatjesmiddelen.
3) Bioresorbeerbare stents. Er zijn stents in ontwikkeling die volledig biologisch afbreekbaar zijn - dat wil zeggen, de gehele stent wordt opnieuw geabsorbeerd en verdwijnt uiteindelijk helemaal. Er wordt aangenomen dat de voordelen van stenting (het scaffold-effect) niet langer nodig zijn, negen tot twaalf maanden na de procedure - de stent heeft geen verder doel. Dus waarom zou je het niet laten verdwijnen? Er zijn verschillende versies van bioresorbeerbare stents ontwikkeld en deze zijn in actieve klinische onderzoeken.
Het komt neer op
Alle verbazingwekkende engineering die we vandaag zien aan de stenttechnologie is zeker indrukwekkend en het lijkt waarschijnlijk dat vroeg of laat stents beschikbaar zullen zijn die in de buurt komen van het elimineren van zowel restenose als trombose. Maar we moeten een paar dingen in perspectief houden.
Ten eerste zijn al deze activiteiten en al deze investeringen in stenttechnologie gericht op het aanpakken van twee problemen (restenose en stenttrombose) die zelf worden veroorzaakt door onze pogingen om coronaire hartziekte (CAD) met angioplastie en stents te behandelen. Als we dit soort procedures in de eerste plaats niet "nodig" hebben gehad, zou dit soort monumentale inspanningen niet nodig zijn.
En ten tweede, terwijl cardiologen zeer snel zijn ingegaan op invasieve behandeling van CAD, moeten we er rekening mee houden dat stents in de meeste patiënten met stabiel CAD niet echt het risico op hartaanvallen of overlijden hebben verminderd. Voordat u instemt met een stent, moet u met uw arts bespreken of een stent echt nuttig zal zijn voor uw toekomst, of in plaats daarvan of u alleen een nieuw chronisch beheersprobleem toevoegt aan degene die u al heeft.
bronnen:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, et al. Blote metalen stents, duurzame polymeergeneesmiddel eluerende stents en biologisch afbreekbare polymere drug eluting stents voor coronaire hartziekte: gemengde behandelingsvergelijking meta-analyse. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B, et al. Veiligheid en werkzaamheid resultaten van eerste en tweede generatie duurzame polymeer drug eluting stents en biologisch afbreekbare polymeer biolimus eluting stents in de klinische praktijk: uitgebreide netwerk meta-analyse. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW, et al. Biologisch afbreekbare polymere drug-eluting stents verminderen het risico op stenttrombose op 4 jaar bij patiënten die percutane coronaire interventie ondergaan: een gepoolde analyse van individuele patiëntgegevens van de ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4, en LEIDERS gerandomiseerde studies. Eur Heart J 2012; 33: 1214.