2017 was een tumultueus jaar voor hervorming van de gezondheidszorg, maar vrijwel alle door GOP geleide inspanningen om de Affordable Care Act (ACA, vaak aangeduid als Obamacare) te ontmantelen, waren niet succesvol. Het is onwaarschijnlijk dat het soort rekeningen voor intrekking en vervanging dat in 2017 werd geïntroduceerd, in 2018 weer verschijnt, maar de toekomst van de ACA en hervorming van de gezondheidszorg zijn nog steeds onzeker onder de Trump Administration en een Republikeins Congres.
Een van de problemen die in het verschiet liggen, zijn reeds bestaande voorwaarden. De ACA schakelde medische acceptatie uit in de individuele en kleine groep ziekteverzekeringsmarkten, zodat individuele en kleine groepsplannen nu worden uitgegeven aan alle aanvragers, ongeacht de medische geschiedenis, en zonder prijsvariaties op basis van de gezondheidsstatus.
Dit was een zegen voor mensen met reeds bestaande aandoeningen en kleine bedrijven met een grote geschiedenis van medische claims, en het biedt ook gemoedsrust voor mensen zonder al bestaande aandoeningen, omdat er op elk moment medische aandoeningen kunnen ontstaan, soms zonder waarschuwing.
Het is gemakkelijk te begrijpen waarom de dekking voor reeds bestaande aandoeningen een van de meest populaire aspecten van de ACA is geweest. Maar het is ook een van de voorzieningen die de kosten van individuele marktdekking heeft opgedreven. Premiesubsidies compenseren die kosten voor de overgrote meerderheid van mensen met dekking via de beurzen, maar voor degenen die geen subsidie krijgen (inclusief iedereen die dekking buiten de beurzen koopt), kunnen de premies zeker een zware last zijn.
Dus ondanks de populariteit van de ACA-regels die gezondheidsplannen vereisen om reeds bestaande aandoeningen te dekken, blijft de kwestie enigszins controversieel. Sommige van de wetgeving die GOP-wetgevers hebben voorgesteld, zouden verschillende aspecten van de algemene beschermingsmaatregelen van de ACA terugdraaien voor mensen met reeds bestaande aandoeningen, en het is belangrijk om te begrijpen hoe dit zou werken, vooral gezien het feit dat de officiële verklaringen over deze wetgeving in het algemeen gemeenplaatsen over hoe mensen met reeds bestaande aandoeningen nog steeds gedekt zouden zijn.
De AHCA en Pre-Existing Conditions
Op 4 mei 2017 hebben huisrepublikeinen de Amerikaanse wet op de gezondheidszorg (AHCA) aangenomen en naar de senaat gestuurd. De AHCA was het resultaat van de begrotingsresolutie van januari 2017 die de commissies van het Congres opdroeg om verzoeningswetgeving op te stellen om uitgavengerelateerde aspecten van de ACA te schrappen (zaken als subsidies , uitbreiding van Medicaid , individuele en werkgeversmandaten ).
Verzoeningsafspraken zijn filibuster-proof, dus ze hebben alleen een gewone meerderheid in de senaat nodig. Maar ze zijn beperkt tot bepalingen die rechtstreeks van invloed zijn op de federale uitgaven, en kunnen daarom niet alle aspecten van de Affordable Care Act behandelen. Juridische wetenschappers betwijfelden of een bepaling om de bestaande beschermingsclausules van de ACA uit te roeien in de Senaat zou mogen doorgaan als verzoeningsbiljet.
Het amendement van MacArthur op de AHCA, dat in april in het Huis werd toegevoegd om conservatieve vertegenwoordigers te winnen, zou dat echter ook hebben gedaan. Als zodanig waren er veronderstellingen dat de rekening aanzienlijk zou moeten worden gewijzigd om de Senaat te passeren. Uiteindelijk hebben Senaat Republikeinen vier verschillende versies van de wet voorgesteld, die allemaal niet zijn geslaagd ("magere" intrekking, de Betere Verzoenings Wet , de Obamacare Intrekking Afstemmings Wet, en de Graham-Cassidy-Heller-Johnson wijziging).
Als gevolg hiervan waren de pogingen van 2017 om grote delen van de ACA in te trekken en te vervangen niet succesvol. GOP-wetgevers zijn er wel in geslaagd om de individuele lastgevingstraf van de ACA af te schaffen als onderdeel van hun belastingaanslag die in december 2017 van kracht werd, maar de intrekking treedt pas in 2019 in werking ( er is nog steeds een boete wegens onverzekerd zijn in 2018 ).
Het grootste deel van de rest van de ACA blijft begin 2018 intact, inclusief de bepaling van de ACA dat verzekeraars de contante kosten voor mensen met lagere inkomens moeten verlagen. Deze kostenverlagingen (CSR) worden niet langer rechtstreeks gefinancierd door de federale overheid, maar de voordelen zijn nog steeds beschikbaar voor geschikte ingeschreven personen.
Maar de hervormingsdebatten in de gezondheidszorg zijn nog lang niet voorbij en het is onduidelijk hoeveel van de ACA in de komende maanden kan worden ontmanteld of gewijzigd via stukje wetgeving en / of uitvoeringsbevelen. Het is dus belangrijk om eerdere pogingen te begrijpen om de regels met betrekking tot reeds bestaande voorwaarden te wijzigen, omdat we soortgelijke inspanningen in de toekomst zouden kunnen zien.
Het MacArthur-amendement
In april 2017 introduceerde Rep. Tom MacArthur (R, New Jersey) een amendement op de AHCA die bedoeld was om steun te krijgen van de ultraconservatieve House Freedom Caucus. Het was succesvol en de steun van de Freedom Caucus resulteerde uiteindelijk in voldoende stemmen voor de AHCA om in het Huis te slagen.
Door het MacArthur-amendement zouden staten door middel van ontheffingen - onder een schijnbaar goedkeuringsproces - toelaten om verschillende consumentenbeschermingen van de ACA te wijzigen:
- Mensen met reeds bestaande aandoeningen die zich inschrijven voor individuele marktplannen met een dekkingstekort (ten minste 63 dagen in de voorgaande 12 maanden) zouden op basis van hun medische geschiedenis gedurende de eerste 12 maanden onder het nieuwe beleid premies moeten betalen. Er was geen limiet aan hoe hoog deze premies zouden kunnen zijn, wat zou kunnen leiden tot onbetaalbare dekking voor sommige aanvragers, afhankelijk van hun medische geschiedenis. Deze vrijstelling zou in de plaats zijn geweest van de premieverhoging van 30 procent voor één jaar (ongeacht de medische geschiedenis) die de AHCA zou hebben geïmplementeerd toen individuele marktaanvragers een aanvraag deden na een dekkingsgat.
- De AHCA riep op tot premies die voor oudere volwassenen (50 - 64 jaar) vijf keer zo hoog waren als voor jongere volwassenen. Het MacArthur-amendement zou staten hebben toegestaan afstand te doen van deze ratio en in plaats daarvan een hogere te creëren. Voor perspectief beperkt de ACA de verhouding tot 3: 1, wat betekent dat ouderen niet meer dan drie keer zoveel in rekening kunnen worden gebracht als jongere mensen.
- Het amendement van MacArthur zou staten ook de mogelijkheid hebben geboden om afstand te doen van de definitie van essentiële gezondheidsvoordelen . Dat zou betekenen dat sommige diensten die onder de ACA moeten vallen, mogelijk niet onder bepaalde voorwaarden moeten vallen als de AHCA is vastgesteld. Voor mensen met reeds bestaande aandoeningen was dit zeker een ernstige zorg, omdat de noodzakelijke medische behandeling niet langer door de verzekering gedekt was. Krachtens de ACA hoeven essentiële gezondheidsvoordelen alleen te worden gedekt door individuele en kleine groepsplannen en Medicaid. Grote groepsplannen zijn niet verplicht om ze te dekken, hoewel de meeste dat wel doen.
Waarover gaat het meningsverschil?
Als je na de introductie van het MacArthur-amendement tegen Republikeinen en Democraten hebt geprotesteerd over de AHCA, zag je waarschijnlijk democraten zeggen dat de wet bestaande beschermingscondities zou vernietigen, terwijl Republikeinen zeiden dat de wet specifiek mensen beschermde met reeds bestaande voorwaarden. Dus wat was het?
Technisch gezien zei het MacArthur-amendement dat mensen de dekking niet kon worden ontzegd op basis van een reeds bestaande aandoening. Dat is de clausule waarnaar de Republikeinen refereerden toen ze zeiden dat de wetgeving al bestaande beschermingsmaatregelen voor aandoeningen bevatte. Soms slenterden ze ook over het probleem door te zeggen dat mensen met reeds bestaande aandoeningen geen nadelige gevolgen zouden zien zolang ze een voortdurende dekking handhaven.
Maar de duivel zit in de details. In het kader van het MacArthur-amendement is het waar dat een aanvraag niet helemaal kon worden afgewezen (wat in de meeste deelstaten gebeurde voorafgaand aan de ACA, toen mensen ernstige reeds bestaande voorwaarden hadden en een aanvraag voor individuele marktdekking hadden ingediend). Maar verzekeraars zouden in staat zijn geweest om veel hogere premies aan te rekenen op de individuele markt in staten met een vrijstelling, als aanvragers al bestaande voorwaarden hadden en een lacune in dekking in de voorafgaande 12 maanden hadden ervaren.
Dat had in wezen de dekking onbetaalbaar kunnen maken. Dus hoewel de aanvraag niet zou zijn geweigerd, zou de toegang van de consument tot dekking niet realistisch zijn geweest. We hebben allemaal "toegang" tot Lamborghini's. Maar dat betekent niet dat we allemaal Lamborghini's kunnen hebben.
Het MacArthur-amendement introduceerde ook een complicatie met betrekking tot essentiële gezondheidsvoordelen. Als een staat ervoor kiest om bijvoorbeeld de regels voor geneesmiddelen op recept te versoepelen (een van de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA), hebben we misschien plannen gezien die niet het volledige assortiment van merknamen en speciale medicijnen bestreken. Dat is een serieus probleem voor mensen met reeds bestaande aandoeningen waarvoor dure medicijnen nodig zijn.
Evenzo, als een staat ervoor kiest om moederschapsdekking facultatief te maken (het is nog een van de essentiële gezondheidsvoordelen en dus verplicht volgens de ACA), zouden de meeste verzekeraars op de individuele markt het simpelweg niet meer aanbieden, zoals het geval was voorafgaand aan de ACA .
Dus terwijl Republikeinen technisch correct waren door te zeggen dat de gewijzigde AHCA geen verzekeraars zou hebben toegestaan aanvragen te weigeren op basis van reeds bestaande voorwaarden, zou de MacArthur-wijziging absoluut de bescherming in de individuele markt hebben verminderd voor mensen met reeds bestaande aandoeningen. En als gevolg van de mogelijke wijzigingen in de definitie van essentiële gezondheidsvoordelen, had de impact zich ook kunnen uitstrekken tot de door de werkgever gesponsorde markt.
Wat zou anders de AHCA hebben gedaan?
De AHCA zou de individuele lastgevingstraf van de ACA tot begin 2016 hebben ingetrokken en een van de prikkels verwijderen die momenteel gezonde mensen in de verzekeringspool houden (verzekering werkt alleen als er voldoende gezonde mensen in de pool zijn om de claims van mensen die gezondheidszorg nodig hebben). Maar de dekking zou nog altijd gegarandeerd zijn, ongeacht de medische geschiedenis van een aanvrager.
[Merk op dat de individuele machtigingsboete is ingetrokken in de GOP-belastingwet die eind 2017 werd vastgesteld, maar dat de intrekking pas in 2019 van kracht wordt. Alle wetgevende inspanningen om de ACA in 2017 in te trekken en te vervangen omvatten terugtrekking met terugwerkende kracht van de individuele machtiging, maar de belastingfactuur heeft de intrekking in de toekomst vervangen.]
Om mensen te stimuleren om de dekking te behouden, zou de AHCA in staten die geen afstandsverklaring op grond van het MacArthur-amendement hadden aangevraagd, hebben vertrouwd op een premietoeslag voor mensen die geen doorlopende dekking hadden. Voor inschrijvingen na de open inschrijvingsperiode van 2018 (dat wil zeggen, iedereen die zich inschrijft tijdens een speciale inschrijvingsperiode in 2018, of tijdens de open inschrijvingsperioden voor 2019 en daarna), zouden aanvragers premies 30 procent hoger zijn dan het standaardtarief als ze een tussendekking van 63 dagen of langer gedurende de 12 maanden voorafgaand aan de inschrijving. De hogere premies zouden gedurende de rest van het planjaar op zijn plaats zijn gebleven.
Het is belangrijk op te merken dat de hogere premies zouden gelden voor iedereen die zich inschrijft voor een individueel marktbeleid na een lacune in de dekking. Het maakt niet uit of de aanvrager gezond of ziek was. Op de een of andere manier ontmoedigt dit in wezen gezonde mensen om zich in te schrijven na een gat in de dekking, en zou verzekeringspools verder kunnen kantelen naar ziekere ingeschreven personen.
Zullen ACA de inspanningen herroepen om terug te keren naar pre-ACA-verzekeringsregels?
Recente gegevens van de Kaiser Family Foundation geven aan dat 27 procent van de niet-oudere volwassenen in de VS reeds bestaande voorwaarden heeft waardoor ze niet kunnen worden verzekerd op de individuele markt als we teruggaan naar de medische acceptatienormen die in bijna elke staat vóór 2014 golden .
De AHCA was uiteindelijk niet succesvol in 2017, omdat alle versies van de Senaat er niet in slagen. Maar zelfs als de AHCA voorbij was, ging het niet zo ver als het terugbrengen van dingen zoals ze pre-ACA waren. Hoewel er enkele zeer conservatieve wetgevers zijn die dit hebben voorgesteld , is een terugkeer naar volledige medische acceptatie in de individuele markt een politiek onhoudbare propositie.
Maar zelfs als de bestaande beschermingsmaatregelen van de ACA zouden worden geëlimineerd, zouden de meeste Amerikanen nog steeds worden beschermd, dankzij regels die dateren van vóór de ACA. Laten we eens kijken hoe ze werken:
Pre-ACA: regels die variëren op basis van het type verzekering
Er zijn vier belangrijke manieren waarop Amerikanen een ziektekostenverzekering krijgen: door de werkgever gesponsorde dekking, Medicare, Medicaid en de individuele markt. Je kunt verschillende dingen verwachten voor elk van hen onder de Trump Administration .
Als de eerder bestaande conditiebeschermingen van de ACA zouden worden ingetrokken, zou de impact niet uniform zijn voor die vier groepen. De primaire veranderingen die door de ACA werden aangebracht in termen van reeds bestaande aandoeningen, waren op de individuele markt, waar ongeveer 7 procent van de Amerikaanse bevolking hun ziekteverzekering ontvangt.
HIPAA zou nog steeds Group Plan-ingeschrevenen beschermen
HIPAA (de Portability and Accountability Act van de ziektekostenverzekering) dateert van het midden van de jaren '90 en heeft lang aanzienlijke bescherming geboden aan mensen die dekking van een werkgever verkrijgen (ongeveer 49 procent van de Amerikaanse bevolking heeft door de werkgever gesponsorde dekking). Zelfs volledige intrekking van de ACA - in tegenstelling tot een verzoeningsfactuur zoals de AHCA - zou HIPAA-bepalingen niet elimineren, dus mensen die dekking van hun werkgevers krijgen, zouden nog steeds dekking hebben voor reeds bestaande voorwaarden.
Maar voorafgaand aan de ACA konden door de werkgever gesponsorde plannen volgens de HIPAA-regelgeving wachttijden opleggen voor reeds bestaande ziektedekking (behalve moederschap, ervan uitgaande dat het plan moederschapsuitkeringen oplevert) als de ingeschrevene geen voortdurende dekking had gehandhaafd voordat hij zich inschreef voor het plan.
Zolang de persoon een doorlopende dekking van ten minste 12 maanden had behouden zonder een onderbreking van 63 dagen of meer, werden reeds bestaande voorwaarden gedekt zodra de algemene dekking van kracht werd. Maar als de ingeschrevene een lacune in de dekking van meer dan 63 dagen had voordat hij zich inschreef in het door de werkgever gesponsorde plan, zou het plan een wachttijd van maximaal 12 maanden kunnen opleggen voor reeds bestaande voorwaarden.
De ACA heeft deze bepaling geëlimineerd. Volgens de ACA worden reeds bestaande voorwaarden gedekt door elk door de werkgever gesponsord plan en op alle niet- grootvaderde (en niet- grootmoedige ) individuele marktplannen, zodra de dekking van de persoon volgens het plan van kracht wordt.
De ACA verbood ook verzekeraars om kleine groepen extra premies aan te rekenen op basis van de medische geschiedenis van hun werknemers. Kleine groepsdekking was al een gegarandeerd probleem onder HIPAA, maar vervoerders konden hogere premies vragen aan groepen met een slechtere algehele gezondheid. Zodra de ACA van kracht werd, was dit verboden en konden premies voor kleine groepen alleen worden gebaseerd op de leeftijd van de ingeschrevenen, de geografische locatie, de gezinsgrootte en het gebruik van tabak.
Als de ACA werd ingetrokken en een vervanging geen bepaling bevatte die wachttijden verbood voor reeds bestaande voorwaarden, zouden de regels terugkeren naar de manier waarop ze vóór 2014 waren. Mensen die continu dekking in stand hielden, zouden geen wachttijden hebben voor reeds bestaande voorwaarden bij deelname aan het gezondheidsplan van een werkgever. Maar mensen met een lacune in de dekking zouden mogelijk onderhevig zijn aan wachttijden voor reeds bestaande aandoeningen. En kleine groepen met werknemers met een slechte gezondheid zouden te maken kunnen krijgen met hogere totale premies dan kleine groepen met gezonde werknemers.
Maar de AHCA zou die ACA-bepalingen niet hebben geëlimineerd (rekening houdend met het feit dat het een verzoeningsrekening was, en dus beperkt was in termen van wat het zou kunnen veranderen). Volgens de AHCA zou het verbod op reeds bestaande wachtperioden voor wachttijden voor door de werkgever gesponsorde plannen van kracht zijn gebleven en zouden de premies op de kleine groepsmarkt niet afhankelijk zijn geweest van de gezondheidsstatus van de werkgeversgroep.
Medicare en Medicaid zullen bestaande aandoeningen blijven dekken
Medicaid en Medicare dekken reeds bestaande aandoeningen. Er zijn echter enkele waarschuwingen met Medicare die niets met de ACA te maken hebben:
- In de meeste landen zijn mensen die zich inschrijven in een Medigap-plan na hun eerste inschrijvingsvenster (en zonder toegang tot een van de zeer beperkte speciale inschrijvingstijden van Medigap) onderworpen aan medische acceptatie. Hun aanvragen kunnen worden geweigerd, ze kunnen een plan met een hoger dan standaard premie worden aangeboden, of de vervoerder kan een reeds bestaande periode wachtperiode opleggen.
- In de meeste gevallen, als u terminale nierziekte (ESRD) heeft, kunt u zich niet inschrijven voor Medicare Advantage .
Hoewel de ACA niets veranderde aan de reeds bestaande ziektedekking onder Medicare en Medicaid, heeft dit de toegang tot Medicaid aanzienlijk vergroot. De totale deelname aan Medicaid / CHIP is sinds eind 2013 met meer dan 17 miljoen mensen toegenomen, grotendeels dankzij de uitbreiding van de ACA-regels met Medicaid.
Voorafgaand aan de ACA was Medicaid (dat dekking bood voor reeds bestaande aandoeningen) in de meeste staten alleen verkrijgbaar voor zwangere vrouwen en kinderen met een laag inkomen, sommige ouders met een laag inkomen, en ingezetenen met een laag inkomen die gehandicapt waren en / of ouderen.
Volgens de ACA hebben 31 staten en het District of Columbia Medicaid uitgebreid tot alle volwassenen met een gezinsinkomen tot 138 procent van het armoedeniveau, wat iets meer is dan $ 16,700 aan jaarlijks inkomen voor een alleenstaande in 2018.
Als de ACA uiteindelijk wordt ingetrokken en de vervanging niet zo robuust is, kunnen miljoenen mensen die momenteel Medicaid hebben, realistische toegang tot dekking verliezen. Ze zouden dekking op de individuele markt kunnen kopen (waarschijnlijk met een soort van belastingtoeslag), maar dat is misschien niet financieel haalbaar voor mensen met de laagste inkomens. Als ze onverzekerd zouden raken, zouden hun reeds bestaande voorwaarden niet langer worden gedekt, noch zou er onvoorziene medische zorg nodig zijn.
De AHCA riep op tot bevriezing van de inschrijving in de uitgebreide Medicaid vanaf 2020, en het overschakelen van Medicaid naar een toewijzing of blokbeurs per capita in plaats van het huidige open-ended federale matching-systeem dat vandaag wordt gebruikt.
Dat gebeurde niet, maar de Trump-administratie is begonnen met een andere aanpak om de inschrijving van Medicaid te beperken door de regels voor vrijstellingen te versoepelen die staten kunnen zoeken naar hun Medicaid-programma's (Medicaid wordt gezamenlijk gefinancierd door de staat en de federale overheid, dus de staten hebben een hand in het maken van sommige regels). Zaken als werkvereisten en dekkingen voor levenslange dekking waren niet toegestaan onder de Obama-administratie, maar worden goedgekeurd of overwogen door de Trump-administratie. Uiteindelijk is het doel van de Trump Administration en GOP-wetgevers om minder mensen onder de dekking van Medicaid te laten vallen. Helaas is er geen duidelijk beeld van hoe die mensen alternatieve dekking zouden moeten krijgen, en velen zullen gewoon onverzekerd raken zonder toegang tot Medicaid.
Pre-Existing Conditions en de Individuele Markt
Zoals hierboven beschreven, zou de AHCA - met het MacArthur-amendement - een aantal van de reeds bestaande voorwaardenbescherming die door de ACA waren gecreëerd, hebben teruggedraaid.
Inzicht in hoe pre-bestaande condities werden behandeld pre-ACA is een belangrijk onderdeel van het begrijpen waarom de ACA in de eerste plaats noodzakelijk was en wat er op het spel staat als de reeds bestaande conditiebeschermingen worden gewijzigd.
Dekking in de individuele markt in alle staten behalve vijf staten was voorafgaand aan 2014 medisch verzekerd, toen de ACA die praktijk verbood (individuele marktdekking is de soort die u voor uzelf koopt - via de uitwisseling of buiten de beurs - in plaats van deze van een werkgever te krijgen ).
Er zijn meer dan 17 miljoen mensen die dekking hebben in de individuele markt. Velen van hen hadden reeds pre-ACA op de markt, maar sommigen konden alleen dekking verkrijgen toen de regels van de ACA van kracht werden en dragers niet langer in staat waren om aanvragen te weigeren op basis van de medische geschiedenis van de aanvrager.
Medische acceptatie betekende dat individuele aanvragen voor een marktverzekeringsverzekering lange lijsten met vragen over de medische geschiedenis van aanvragers bevatten. De dekking was afhankelijk van de antwoorden en voor mensen die zich ondanks hun reeds bestaande voorwaarden konden inschrijven, waren de premies vaak hoger dan de standaardtarieven.
Reeds bestaande aandoeningen omvatten in principe elke medische diagnose. Overgewicht, verhoogde cholesterol of bloeddruk, een geschiedenis van bezoeken aan de chiropractor ... alles werd geanalyseerd door medische verzekeraars om te bepalen of de aanvrager in aanmerking kwam voor dekking, en zo ja, tegen welke prijs.
De ACA heeft dat allemaal veranderd. Voor de individuele markt waren de reeds bestaande conditieregels van de ACA een spelwisselaar. Afgewezen aanvragen en verhoogde premies vanwege medische geschiedenis raakten verleden tijd, net als bestaande wachttijdperioden.
Naast de AHCA zijn door GOP-wetgevers verschillende andere ACA-intrekkingen / vervangingswetgeving geïntroduceerd in de sessie van 2017. Velen van hen riepen op behoud van de huidige bescherming van de ACA voor mensen met reeds bestaande aandoeningen.
Maar als de gegarandeerde uitgiftevereisten van de ACA niet worden gehandhaafd, zijn er twee belangrijke wegen voor het afdekken van reeds bestaande voorwaarden die zijn opgenomen in de meeste voorstellen die de afgelopen jaren zijn ingediend: hoogrisicopools of een vereiste voor "continue dekking" , of allebei.
Beide zijn opgenomen in de Empowering Patients First Act, geïntroduceerd door Rep. Tom Price (R, Georgia), die in februari 2017 door de senaat is bekrachtigd als secretaris van Gezondheid en Human Services (Prijs is afgetreden later in 2017, te midden van rapporten dat hij gebruikte privéstralen in plaats van commerciële luchtvaartmaatschappijen voor zijn zakenreizen). Beide zijn ook opgenomen in A Better Way, het voorstel voor hervorming van de gezondheidszorg dat door House Republicans in juni 2016 is ingediend.
Zwembaden met een hoog risico
De meeste van de hervormingsvoorstellen van de Republikeinse gezondheidszorg omvatten een terugkeer naar hoogrisicopools voor het verzekeren van mensen die geen dekking op de individuele markt kunnen verkrijgen (in voorstellen die bepalingen voor continue dekking omvatten, zijn risicovolle pools nodig om mensen die geen doorlopende dekking hebben en waarvan de reeds bestaande voorwaarden significant genoeg zijn dat ze niet in staat zijn om medisch onderschreven dekking te verkrijgen).
Hoogrisicopools werden in de jaren 90 en 00 in 35 staten gevestigd . Maar de algehele tekortkomingen van het risicovolle poolmodel waren een deel van de reden waarom de ACA in de eerste plaats nodig was. De plannen waren meestal duur en hadden doorgaans een hoge directe blootstelling en een maximale maximale levensduur. Bovendien moesten sommige hoogrisicopools de inschrijvingen gedurende de jaren beperken vanwege budgettaire beperkingen.
Hoogrisicopools stopten meestal met werken wanneer de gewaarborgde uitgifte individuele marktdekking beschikbaar kwam in 2014. Maar sommige staten hebben nog steeds functionele hoogrisicopools. Met voldoende federale financiering kunnen risicovolle pools in de toekomst een haalbare oplossing zijn. Maar zonder voldoende financiering is het onwaarschijnlijk dat ze succesvoller zouden zijn dan in de jaren voorafgaand aan de implementatie van de ACA.
De AHCA zou federale financiering hebben toegewezen aan staten om te gebruiken voor risicogroepen, maar ze zouden deze ook kunnen gebruiken voor andere inspanningen om de markt te stabiliseren. En deskundigen merkten over het algemeen op dat de financiering voor hoog-risico pools in de AHCA niet voldoende zou zijn geweest om de hoogrisicopools te laten functioneren.
Continue dekking
Onder de ACA is dekking een kwestie van garantie, periode. Het maakt niet uit hoe lang je onverzekerd bent geweest wanneer je je inschrijft, en het maakt niet uit welke bestaande voorwaarden je hebt (maar je kunt je alleen inschrijven tijdens de jaarlijkse open inschrijvingsperiode of tijdens een speciale inschrijfperiode als je een kwalificerende gebeurtenis ervaren).
Onder de verschillende GOP-vervangingsvoorstellen die om voortdurende verslaggeving vragen, is het de bedoeling om in wezen enkele van de HIPAA-beveiligingen uit te breiden naar de individuele markt. Mensen die doorlopende dekking behouden (hetzij in een groepsplan of een individueel plan) zouden zich kunnen inschrijven voor een nieuw plan tegen de standaardpremie, ongeacht eerdere voorwaarden (dwz zonder medische acceptatie).
Maar mensen die een lacune in de dekking ervaren, worden bestraft. Het idee is om mensen te stimuleren om doorlopende dekking te behouden zonder toevlucht te nemen tot het impopulaire individuele mandaat van de ACA.
In staten die geen vrijstelling vroegen onder het MacArthur-amendement, zou de AHCA een premietoeslag hebben opgenomen voor mensen die geen doorlopende dekking hadden. De extra premies zouden op uniforme wijze zijn toegepast, zowel voor gezonde als voor zieke aanvragers.
Dit is iets anders dan een voorziening voor doorlopende dekking die verzekeraars in staat zou stellen medische acceptatie te gebruiken wanneer aanvragers zich inschrijven na een lacune in de dekking. Dat is de benadering die zou zijn gebruikt onder de AHCA in staten die een verklaring van afstand wilden om dit te doen. In die landen zouden gezonde mensen met een dekkingstekort zich kunnen inschrijven voor individuele marktdekking met standaardtarieven. Maar mensen met reeds bestaande voorwaarden (die een zeer brede lijst is) zouden aan sterk hogere premies zijn blootgesteld als ze een aanvraag hadden ingediend voor individuele marktdekking zonder een geschiedenis van voortdurende verslaggeving gedurende het voorgaande jaar.
Moet ik me zorgen maken?
Mogelijk, hoewel het afhangt van de richting die toekomstige hervorming van de gezondheidszorg zal inslaan. De AHCA wordt niet meer overwogen, maar iets soortgelijks zou in 2018 of een toekomstig jaar kunnen worden geïntroduceerd, vooral als Republikeinen na de tussentijdse verkiezingen van 2018 hun meerderheden in het Congres behouden.
De versie van de AHCA die het huis passeerde, zou absoluut nadelig zijn geweest voor mensen met reeds bestaande aandoeningen die dekking zochten op de individuele markt. Het was ook een probleem in termen van de mogelijkheid dat essentiële gezondheidsvoordelen zouden kunnen worden afgezwakt, waardoor het moeilijker wordt voor mensen met een kleine groep om dekking te verkrijgen voor hun reeds bestaande aandoeningen.
En zelfs op de grote groepsmarkt zijn de bepalingen van de ACA die levenslange en jaarlijkse maximumaantallen verbieden en uitgaande contante uitgaven alleen van toepassing zijn op essentiële gezondheidsvoordelen (die niet onder grote groepsplannen moeten vallen, maar als ze zijn - en dat zijn ze meestal - het verbod op levenslange / jaarlijkse uitkeringslimiet en de bovengrens voor out-of-pocket-kosten zijn van toepassing). Dus als essentiële gezondheidsvoordelen worden teruggedraaid, kunnen mensen met medische behoeften die door de werkgever gesponsorde plannen hebben, ook worden beïnvloed .
In 2017 zeiden republikeinse wetgevers herhaaldelijk dat de AHCA mensen met reeds bestaande aandoeningen zou blijven beschermen, hoewel dat niet echt waar was. De toekomst van de hervorming van de gezondheidszorg valt nog te bezien, en zorgen met betrekking tot reeds bestaande aandoeningen zijn absoluut geldig. Maar vooralsnog is er niets veranderd aan essentiële gezondheidsvoordelen en dekking voor reeds bestaande aandoeningen.
> Bronnen:
> Congressional Budget Office, American Health Care Act, 13 maart 2017.
> HealthCare.gov, Grandfathered Health Insurance Plans.
> Kaiser Family Foundation, ziekteverzekering dekking van de totale bevolking. 2016.
> Kaiser Family Foundation, reeds bestaande voorwaarden en medische acceptatie in de individuele verzekeringsmarkt voorafgaand aan de ACA. 12 december 2016.
> Kaiser Family Foundation, Kaiser Health Tracking Poll-juni 2017: ACA, vervangingsplan en Medicaid. 23 juni 2017.
> Afdeling Arbeid van de Verenigde Staten, dekking van de gezondheidsvoordelen volgens federale wetgeving. September 2014.
> Afdeling Arbeid van de Verenigde Staten, Overdraagbaarheid en aansprakelijkheidsverzekering voor zorgverzekeringen (HIPAA) Draagbaarheid Veelgestelde vragen over ziektedekking en non-discriminatie.