Het voorzitterschap van Donald Trump zal ongetwijfeld een aanzienlijke invloed hebben op de betaalbare zorgwet (Obamacare) en de manier waarop de ziekteverzekering in de VS werkt, zonder enige twijfel aan de Republikeinse meerderheid in het Congres.
Maar nadat hij campagne had gevoerd tegen de belofte om Obamacare op de eerste dag te herroepen, zette Trump die positie in de dagen na de verkiezingen terug en merkte op dat er sommige delen van de wet waren die hij zou willen houden, inclusief dekking die gegarandeerd werd uitgegeven. ongeacht de reeds bestaande omstandigheden, en de bepaling die jonge volwassenen toestaat om op het gezondheidsplan van een ouder te blijven tot hun 26ste.
Inderdaad, die aspecten van de wet zijn zeer populair en hebben een sterke tweeledige steun, evenals de regels die voorkomen dat zorgverzekeraars jaarlijkse of levenslange dekkingen op dekking opleggen .
Maar er zijn andere bepalingen van de ACA die veel minder populair zijn, inclusief de vereiste dat alle Amerikanen - tenzij ze in aanmerking komen voor een vrijstelling - de ziekteverzekering dekken of een belastingboete moeten betalen .
Deze minder populaire bepalingen zijn het doelwit van "intrekking en vervanging" -inspanningen die Republikeinen van het Congres begonnen op dag één van de wetgevende sessie van 2017. Voordat president Trump aantrad, had het Congres al een begrotingsresolutie aangenomen die wetgevende commissies aanstelde om wetgeving op te stellen om uitgavengerelateerde delen van de ACA via verzoening te schrappen. En op Trump's eerste dag in functie ondertekende hij een uitvoerend bevel waarin hij federale instanties aanstuurde om mild te zijn in het afdwingen van de belastingen en straffen van de ACA.
Het wetgevende proces van intrekking en vervanging van de ACA zou een groot deel van 2017 kunnen doortrekken, maar als en wanneer het slaagt, is de algemene consensus dat de implementatie van eventuele wijzigingen tot minstens 2018, en waarschijnlijker 2019, zou worden uitgesteld.
Intrekking
Als het Congres een afrekeningsrekening (die alleen een gewone meerderheid vereist en filibustervast is) doorstaat, kunnen ze de uitgavengerelateerde bepalingen in de ACA verwijderen.
Dat zou zaken als de premiesubsidies , kostendelingssubsidies en Medicaid-uitbreiding omvatten, samen met de straffen die verbonden zijn aan het werkgeversmandaat en het individuele mandaat .
Maar een afstemmingswet zou geen aspecten van de ACA kunnen intrekken die geen betrekking hebben op uitgaven, zoals de bepaling dat alle dekking gegarandeerd is, ongeacht de medische geschiedenis, en de eis dat alle individuele en kleine groepsplannen de essentiële gezondheidsvoordelen .
Aanpassing van die vereisten zou met reguliere wetgeving kunnen worden gedaan, en de Republikeinen hebben de afgelopen paar jaar verschillende voorstellen gedaan, waaronder blauwdrukken voor hun visie op gezondheidszorg en talloze stukken wetgeving, waaronder enkele vervangingsrekeningen die in de eerste weken van de de wetgevende sessie van 2017.
En inderdaad, er zijn zeker meerdere manieren om hervormingen van de ziekteverzekering en gezondheidszorgstelsels in de VS aan te brengen. Het lijdt geen twijfel dat de ACA zelf de afgelopen jaren aanpassingen behoefde, maar het was zo'n politieke hete aardappel dat wetgevers kon geen manier bedenken om compromissen te sluiten die genoeg stemmen konden krijgen om te slagen.
Realistische vervangingen
Als het gaat om de moeren van het vervangen van Obamacare, zijn er enkele uitdagingen die zich zullen voordoen als de focus ligt op het houden van populaire aspecten van de wet terwijl de minder populaire bepalingen worden geëlimineerd.
Onder het bestuur van Trump en een Republikeinse meerderheid in het Congres, is het bijna gegarandeerd dat ons huidige systeem van particuliere ziekteverzekering op zijn plaats blijft, in plaats van een overgang naar een enkele betaler. Met dat in het achterhoofd moet er een focus op zijn om ervoor te zorgen dat verzekeraars een prikkel hebben om dekking te blijven bieden op de individuele ziekteverzekeringsmarkt.
Het grootste deel van de particuliere ziektekostenverzekering is door de werkgever gesponsorde dekking, en dat zal waarschijnlijk in de nabije toekomst zo blijven. De overgrote meerderheid van de grote bedrijven heeft hun werknemers een verzekering aangeboden lang voordat de ACA dit van hen vroeg, en de meeste zullen blijven doen, zelfs als het werkgeversmandaat van de ACA wordt ingetrokken; Ziektekostenverzekering maakt deel uit van een pakket met concurrerende voordelen dat werkgevers gebruiken om werknemers aan te trekken en te behouden.
Hoewel de ACA bepaalde aspecten van door de werkgever gesponsorde verzekeringen heeft gewijzigd, was de meerderheid van de hervormingen gericht op de individuele ziekteverzekeringsmarkt. Er zijn ongeveer 22 miljoen mensen in de VS die een individuele ziektekostenverzekering hebben (dit betekent dekking die ze zelf kopen, in plaats van het verkrijgen van een werkgever of van de overheid). Vanaf 2016 had ongeveer de helft van hen dekking in de beurzen die werden opgericht onder de ACA. De andere helft had hun dekking rechtstreeks van de buitenverleners van de ziekteverzekering gekocht of had nog steeds dekking onder groot- of grootvaderplannen.
Het is deze markt-individuele ziekteverzekering die de meest ingrijpende veranderingen onder de ACA heeft ondergaan. En er zijn vier belangrijke aspecten van de wet die zijn ontworpen om samen te werken om ervoor te zorgen dat individuele ziekteverzekeringsdekking toegankelijk is voor iedereen die het nodig heeft:
- Premiesubsidies om de dekking betaalbaar te maken voor mensen die anders gewoonweg niet in staat zouden zijn om de premies te betalen. Premiesubsidies in het kader van de ACA zijn beschikbaar voor ingeschreven werknemers met een inkomen tot 400 procent van het armoedeniveau, dat is $ 97.200 voor een gezin van vier in 2017.
- Gegarandeerde uitgiftedekking , wat betekent dat medische acceptatie niet langer wordt gebruikt om te bepalen of mensen dekking op de individuele markt kunnen verkrijgen of om hun premies in te stellen. Vóór 2013 stonden op vijf na alle staten ziekteverzekeringsmaatschappijen de toelating voor een uitgebreide medische verzekering af om te bepalen of een aanvrager dekking kon krijgen en welke premie in rekening zou worden gebracht. Hogere premies - oftewel het weigeren van dekking - werden routinematig beoordeeld op alles van zwangerschap tot een geschiedenis van kanker tot overgewicht tot astma.
- Beperkte inschrijvingsperioden . De ACA stelde jaarlijkse open inschrijvingsperioden vast (zowel van toepassing op de beurzen als buiten de beurzen), die de HHS moest plannen. De eerste open inschrijvingsperiode (voor dekking van 2014) duurde zes maanden. Sindsdien is elke jaarlijkse open inschrijvingsperiode drie maanden lang geweest, en dat is gepland om nog steeds het geval te zijn voor de dekking van 2018.
Maar beginnend met 2019-dekking zal de open inschrijving korter zijn , die loopt van 1 november tot 15 december elk jaar (de HHS overweegt een voorstel om de open inschrijvingsperiode van 2018 in te korten, waardoor de overgang naar kortere inschrijvingsperiodes een jaar eerder dan eerder gepland was). De ACA biedt ook speciale inschrijvingsperiodes die mensen toegang geven tot individuele marktdekking buiten open inschrijving, als ze een kwalificerende levensgebeurtenis hebben die een speciale inschrijvingsperiode in gang zet .
Voorbeelden zijn trouwen, een baby krijgen of de toegang tot een bestaand ziekteverzekeringsplan verliezen. Maar zonder een kwalificerende gebeurtenis, kan de ziekteverzekering niet worden gekocht buiten de open inschrijving, hetzij op de beurs of rechtstreeks van een ziekteverzekeringsmaatschappij. Het punt van het beperkte inschrijvingsvenster is om te voorkomen dat mensen de inschrijving uitstellen totdat ze zorg nodig hebben. - Het individuele mandaat dat vereist dat iedereen een ziekteverzekering heeft of een belastingboete betaalt. De gemiddelde vastgestelde boete voor mensen die niet verzekerd waren in 2014 was slechts ongeveer $ 210, maar deze is gestegen naar $ 470 voor mensen die niet verzekerd waren in 2015, en het zal nog hoger zijn wanneer 2016 boetes worden beoordeeld op belastingaangiften die zijn ingediend in 2017.
Gegarandeerde uitgiftedekking heeft een grote populariteit. Premiesubsidies zijn enigszins populair, hoewel verschillende van de voorstellen om de ACA te vervangen afhankelijk zijn van meer universele belastingkredieten die niet aan het inkomen zijn gekoppeld, maar die ook mogelijk niet worden geïndexeerd aan de werkelijke kosten van een ziekteverzekering. Dergelijke belastingkredieten kunnen in de loop van de tijd ontoereikend blijken te zijn als de kosten van de gezondheidszorg sneller stijgen dan de totale inflatie.
Maar het individuele mandaat is over het algemeen vrij impopulair, en de hervormingsvoorstellen voor de hervorming van de Republikeinse Republikeinen vragen vaak om het te elimineren (ondanks het feit dat het concept van een individueel mandaat in de jaren 80 en 90 populair was bij conservatieve denktanks en wetgevers).
Heeft u gegarandeerd dekking zonder een mandaat?
Als u de gegarandeerde uitgiftevoorziening van de ACA handhaaft maar het individuele mandaat elimineert, stuit u op een aanzienlijk probleem: mensen kunnen onverzekerd gaan als ze gezond zijn en zich dan aanmelden voor een verzekering wanneer ze behandeling nodig hebben. De resulterende torenhoge verzekeringspremies zijn vrij eenvoudig te voorspellen in die situatie.
New York implementeerde gegarandeerde uitgavedekking twee decennia voordat de ACA het concept landelijk introduceerde, maar ze hadden geen individueel mandaat. Het resultaat was een premie die veel hoger lag dan de rest van het land (zelfs in 2017 liggen de individuele premies voor ziektekostenverzekeringen in New York meer dan 50 procent lager dan in 2013).
Inderdaad, dat is onderdeel geweest van het probleem dat de ACA de afgelopen jaren heeft gehad: individuele marktdeelnemers zijn ouder en zieker dan verwacht (omdat niet genoeg jonge, gezonde mensen zich hebben ingeschreven om de risicopool in evenwicht te brengen) en premies hebben niet toereikend om de kosten te dekken die verzekeraars op de individuele markt hebben gemaakt. Hier zijn verschillende redenen voor, waaronder het feit dat de individuele mandaatbevoegdheid van de ACA niet bijzonder uitvoerbaar is, en het feit dat de speciale inschrijvingsperiode in aanmerking kwam voor een beetje laks; er is geen enkele reden voor het lager dan verwachte aantal gezonde werknemers.
Maar financiële verliezen op de individuele markt zijn de reden waarom een aanzienlijk aantal verzekeraars ervoor heeft gekozen om de beurzen of de gehele individuele markt voor 2017 te verlaten. Het bleek gewoon niet een winstgevend marktsegment te zijn voor hen, en het is toch een klein marktsegment, dus verzekeraars die de individuele markt verlaten, kunnen zich in plaats daarvan richten op de grotere marktsegmenten, waaronder door de werkgever gesponsorde verzekeringen, Medicare Advantage en managed care door Medicaid.
Kortom, verzekeraars gaan geen dekking aanbieden op de individuele markt, tenzij redelijkerwijs kan worden gegarandeerd dat de markt duurzaam zal blijven en dat voldoende gezonde mensen zich zullen inschrijven om de kosten te dekken van werknemers die medische zorg nodig hebben.
Er zijn verschillende manieren om hiermee om te gaan, maar het gaat allemaal om een manier om het moeilijk of onmogelijk te maken voor mensen om zonder dekking te gaan wanneer ze gezond zijn. Het kan een individueel mandaat zijn, of het kan uniform hogere premies zijn voor mensen die zich niet inschrijven wanneer ze in eerste instantie in aanmerking komen (dit is hoe Medicare Part B en Part D werken). Of het kunnen hogere premies zijn op basis van medische acceptatie voor mensen die geen continue dekking hebben (dit is een onderdeel van het voorstel dat House Republikeinen in 2016 hebben ingediend).
Maar hoe dan ook, er moet een stimulans zijn om mensen te laten inschrijven, zolang we maar op een systeem vertrouwen dat gebruik maakt van een particuliere ziekteverzekering en vrijwillige inschrijvingen. Vóór 2013 was die prikkel het feit dat dekking in de meeste staten niet gegarandeerd was, dus mensen moesten zich inschrijven terwijl ze gezond waren - en ingeschreven blijven - om te voorkomen dat ze onverzekerbaar zouden zijn als ze een reeds bestaande aandoening zouden ontwikkelen.
We kunnen teruggaan naar dat systeem, maar een terugkeer naar reeds bestaande omstandigheden en bijna universele medische acceptatie zal niet politiek populair zijn. Meer dan waarschijnlijk is de gegarandeerde uitgifte dekking om ergens te blijven. En dat betekent dat een soort van straf voor het niet inschrijven ook hier is om te blijven, in een of andere vorm. Het kunnen hogere premies zijn voor mensen die zich later inschrijven of een vorm van medische acceptatie voor mensen die geen doorlopende dekking hebben. Maar er is geen manier om de gegarandeerde uitgiftevoorziening van de ACA te behouden zonder te zorgen dat voldoende gezonde mensen zich inschrijven voor dekking om de risicopool in evenwicht te brengen.
> Bronnen:
> Centra voor Medicare en Medicaid Services, 31 maart 2016, Effectuated Enrollment Snapshot.
> Huis van Afgevaardigden, voorstel GOP Gezondheidszorg. Een betere manier, onze visie voor een zelfverzekerd Amerika . 22 juni 2016.
> Kaiser Family Foundation, ziekteverzekeringsdekking van de totale bevolking, 2015.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Brief aan het Congres over de voorlopige resultaten van het indieningsseizoen 2015 met betrekking tot bepalingen voor betaalbare zorgwetgeving vanaf oktober 2015 . 8 januari 2016.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Brief aan het Congres met betrekking tot belastingaangiften in 2016 met betrekking tot bepalingen voor betaalbare zorg. 9 januari 2017.