Hypothyreoïdie ( onderactieve schildklier) is een ernstige medische aandoening die een aanzienlijke invloed op uw gezondheid kan hebben. Naast het vaak veroorzaken van vele lastige symptomen (waaronder gewichtstoename, veranderingen in haar en huid, constipatie of diarree, onvruchtbaarheid, vermoeidheid en pijntjes), kan hypothyreoïdie ook ernstige medische problemen veroorzaken met betrekking tot het hart en de longen, het gastro-intestinale systeem, de zenuwstelsel, de ogen en de spieren.
Bovendien kan het verschillende metabole veranderingen veroorzaken, waaronder hyponatriëmie (lage serum natriumconcentratie), verhoogde cholesterolspiegels en toename van serumcreatinine (een maat voor de nierfunctie). Ernstige hypothyreoïdie kan zelfs cognitieve veranderingen, coma en de dood veroorzaken.
Als u hypothyreoïdie heeft, is het belangrijk dat u en uw arts de aandoening adequaat behandelen om uw symptomen te verlichten en om deze verschillende medische problemen te verminderen en te voorkomen.
Wat zijn de doelen van de behandeling?
De doelen bij de behandeling van hypothyreoïdie zijn vrij eenvoudig. Zij zijn:
- om de niveaus van schildklierhormoon te normaliseren (specifiek, T4-, T3- en TSH-niveaus)
- om symptomen van hypothyreoïdie te elimineren
- om alle effecten die hypothyreoïdie op verschillende orgaansystemen kan hebben te stoppen en om te keren
- als een struma aanwezig is (zoals soms het geval is met de ziekte van Hashimoto ) om de omvang te verminderen
Hoe wordt de behandeling bereikt?
Op papier is de behandeling van hypothyreoïdie vrij eenvoudig.
Het wordt behandeld door een oraal schildklierhormoonpreparaat (meestal levothyroxine, verkocht als Synthroid , een T4-preparaat) voor te schrijven van een dosering die voldoende is om de normale schildklierhormoonspiegels te herstellen, zonder toxiciteit te veroorzaken door te veel schildklierhormoon.
In de praktijk heeft de optimale behandeling van hypothyreoïdie echter nogal wat controverses opgeleverd.
De belangrijkste controverses zijn tweeledig:
- Hoe laag moet u de TSH-waarden duwen voordat u overweegt dat hypothyreoïdie adequaat wordt behandeld?
- Is het voldoende om alleen T4 te nemen, of moet T3 ook worden voorgeschreven?
(Om te helpen de schildklierhormonen recht te houden, lees een kort overzicht van de schildklier, T4, T3 en TSH .)
We zullen beide controverses in overweging nemen nadat we eerst naar "standaard" therapie voor hypothyreoïdie hebben gekeken.
De 'standaard'-behandeling van hypothyreoïdie
Endocrinologen (specialisten in hormonale aandoeningen) bevelen bijna universeel aan om hypothyreoïdie alleen met T4 te behandelen. Bij jonge, gezonde mensen zullen artsen gewoonlijk beginnen met wat naar schatting een "volledige vervangingsdosis" van T4 is (dat wil zeggen, een dosis die geacht wordt de schildklierfunctie volledig te herstellen naar normaal). De volledige vervangingsdosis wordt geschat op basis van het lichaamsgewicht, ongeveer 1,6 mcg per kg. Voor de meeste mensen zal dit tussen 50 en 200 mcg per dag zijn.
Bij oudere mensen of mensen met een coronaire hartziekte , wordt de start van de schildkliervervangingstherapie meestal geleidelijker uitgevoerd; te beginnen met 25-50 mcg per dag, en de dosering in de loop van de tijd te verhogen.
Mensen zouden T4 op een lege maag moeten innemen, anders zal de absorptie van het medicijn grillig zijn.
Meestal raden artsen aan om het medicijn 's ochtends als eerste te nemen en vervolgens minstens een uur te wachten om te ontbijten (of zelfs koffie te drinken). Het innemen van de medicatie voor het slapengaan, enkele uren na de laatste maaltijd, lijkt ook te werken en kan voor veel mensen een gemakkelijkere aanpak zijn. Lees meer over de timing van het gebruik van schildkliermedicatie .
TSH-niveaus worden gevolgd om de dosis T4 te helpen optimaliseren. TSH-schildklier stimulerend hormoon - wordt geproduceerd in de hypofyse als reactie op schildklierhormoonspiegels. Dus, als de schildklierhormoonspiegels laag zijn (zoals bij hypothyreoïdie), reageren de TSH-waarden door te stijgen, in een poging om meer schildklierhormoon uit de schildklier te "kloppen".
Wanneer hypothyreoïdie adequaat wordt behandeld, dalen de TSH-niveaus normaliter weer tot het normale bereik. Dus, een steunpilaar in het bepalen van de beste dosis van T4 is om TSH-waarden te meten .
Hoewel de symptomen van hypothyreoïdie gewoonlijk binnen twee weken na het begin van de behandeling beginnen op te lossen, duurt het ongeveer zes weken voordat TSH-niveaus zich stabiliseren. Over het algemeen worden TSH-waarden gemeten zes weken nadat de behandeling is begonnen. Als de TSH-waarden boven het streefbereik blijven, neemt de dosis T4 toe met 12-25 mcg per dag en worden TSH-waarden na zes weken herhaald. Dit proces wordt voortgezet totdat het TSH-niveau het gewenste bereik bereikt en de symptomen zijn verdwenen. Zodra de optimale dosis T4 is vastgesteld, worden TSH-niveaus elk jaar of zo daarna gemeten, om er zeker van te zijn dat de behandeling geoptimaliseerd blijft.
Er zijn verschillende formuleringen van T4 gemaakt door verschillende fabrikanten. Hoewel alle door de FDA goedgekeurde formuleringen geschikt worden geacht, bevelen de meeste experts aan om dezelfde formulering te volgen en niet om te schakelen, omdat de equivalenten van de dosering enigszins kunnen verschillen tussen de verschillende preparaten.
Dit is dus de standaardaanpak voor de behandeling van hypothyreoïdie, en nogmaals, het is vrij eenvoudig. Het lijkt voor de meeste mensen te werken; dat wil zeggen, deze behandelmethode resulteert in het oplossen van symptomen en het herstel van normale schildklierhormoonniveaus bij de meeste mensen met hypothyreoïdie.
Maar niet in het algemeen. En dit is waar de controverses binnenkomen.
Controversie: wat is het juiste doelwit voor TSH?
Zoals we hebben gezien, is het meten van TSH-spiegels een pijler bij het beoordelen van de adequaatheid van schildkliervervangingstherapie.
Maar niet iedereen is het erover eens wat een "normaal bereik" is voor TSH-niveaus . De meeste grote endocriene samenlevingen beschouwen het normale bereik als tussen 0,5-4,5 (of zelfs 5,0) mIU / L. Een grote afwijkende groep (de American Association of Clinical Endocrinologists) heeft echter verklaard dat het topbereik van normaal moet worden teruggebracht tot 3,0 mIU / L. Mensen van wie de TSH-waarden hoger zijn dan die bovengrens, zeiden ze, kunnen zelfs hypothyroïd zijn.
Deze vraag is om verschillende redenen belangrijk, maar (zoals we hebben gezien) is een van de redenen dat, bij de behandeling van hypothyreoïdie, het belangrijk is om te weten of het TSH-niveau tijdens de behandeling binnen het normale bereik ligt, of niet. Als uw behandelde TSH-niveau 4,2 mIE / L bedraagt, wordt u volgens de meerderheid van de endocrinologen adequaat behandeld; maar volgens een belangrijke minderheid heb je een hogere dosis schildklierhormoon nodig.
Dus deze aanhoudende controverse kan de behandeling van hypothyreoïdie vaak bemoeilijken.
Controverse: is T4 alleen voldoende of moet T3 worden gegeven?
T4 is het belangrijkste circulerende schildklierhormoon, maar het is niet het actieve hormoon. T4 wordt naar behoefte omgezet in T3 in de weefsels. En T3 is het schildklierhormoon dat al het werk doet. (T4 is "slechts" een prohormoon - een opslagplaats voor potentiële T3, een manier om ervoor te zorgen dat genoeg T3 van minuut tot minuut kan worden aangemaakt als dat nodig is.)
Wanneer we T4 en niet T3 geven, "vertrouwen we" de weefsels van de persoon met hypothyreoïdie om precies de juiste hoeveelheid T4 naar T3 om te zetten, op precies de juiste plaats, en precies op het juiste moment. (In feite is dit een hoofdredenering die endocrinologen gebruiken om T4 alleen te geven - het lichaam "weet" het beste waar en wanneer het T3 nodig heeft, en zolang u het voldoende T4 levert, zal het het werk goed doen. naast T4 zijn ze "tweede gissingen" over de eigen fysiologie van het lichaam.)
Er is echter een aanzienlijke hoeveelheid bewijsmateriaal ontwikkeld dat suggereert dat, althans bij sommige mensen met hypothyreoïdie, een efficiënte omzetting van T4 naar T3 ontbreekt. Met andere woorden, ondanks het feit dat hun T4-spiegels normaal kunnen zijn, is hun T3-niveau mogelijk laag, vooral in de weefsels, waar T3 feitelijk zijn werk doet.
Waarom de omzetting van T4 naar T3 bij sommige mensen abnormaal kan zijn, is op dit moment grotendeels speculatie - hoewel ten minste één groep patiënten is geïdentificeerd met een genetische variant (in het gen voor diodinase 2) die de omzetting van T4 in T3 vermindert. In elk geval lijkt het erop dat artsen ten minste enkele mensen moeten behandelen die hypothyreoïdie hebben met zowel T4 als T3.
Het geven van de juiste doses T3 is lastiger dan het op de juiste manier doseren van T4. T4 is inactief; als je te veel geeft, is er geen direct, direct weefseleffect (omdat het moet worden omgezet in T3 voordat de weefsels worden aangetast). T3 is een ander verhaal; het is het actieve schildklierhormoon, dus als je te veel geeft, kun je hyperthyreoïde effecten direct produceren, een risico bijvoorbeeld voor mensen met een hartaandoening.
Bij het toevoegen van T3 aan T4 tijdens de schildkliervervangingstherapie, raden de meeste experts aan om een verhouding T4: T3 van 13: 1 tot 16: 1 toe te dienen, de verhouding die bestaat bij mensen zonder een schildklieraandoening. Dit is een groter deel van T4: T3 dan is gebruikt in de meeste gerandomiseerde klinische onderzoeken.
Gerandomiseerde studies die de uitkomsten vergelijken met T4 alleen met T4 + T3 hebben over het algemeen geen significant voordeel laten zien in het gebruik van combinatietherapie in populaties van patiënten met hypothyreoïdie. Deze onderzoeken waren echter niet bedoeld om rekening te houden met de waarschijnlijkheid dat de voordelen van combinatietherapie waarschijnlijk beperkt zijn tot een bepaalde subgroep van mensen met hypothyreoïdie. En ondanks het gebrek aan sterke bewijzen van klinisch onderzoek, zijn vrijwel alle experts het er nu over eens dat er inderdaad bepaalde mensen met hypothyreoïdie zijn die zowel T4 als T3 zouden moeten krijgen.
Behandeling van hypothyreoïdie: een redelijke benadering
Gegeven wat we weten over hypothyreoïdie, TSH-spiegels en de relatie tussen T4 en T3, ziet voor de meeste experts een redelijke benadering van de behandeling van deze aandoening er als volgt uit:
Begin met de "standaard" -benadering, waarbij alleen T4-medicatie wordt gebruikt, waarbij zorgvuldig zowel TSH-spiegels als het niveau van symptoomverlichting worden beoordeeld en de dosering van T4 dienovereenkomstig wordt aangepast. Voor de meeste mensen zal deze aanpak goed werken.
Als de symptomen van hypothyreoïdie aanhouden ondanks het bereiken van TSH-niveaus in het hoge-normale bereik (dat wil zeggen meer dan 3 mIE / L, maar minder dan 5,0 mIU / L), dan moeten een of beide van twee alternatieve benaderingen worden overwogen:
1) Verhoog de dosis T4 voldoende om het TSH-niveau onder 3 mIU / L te brengen.
2) Voeg T3 toe aan het behandelingsregime, met de nodige voorzorgsmaatregelen.
Alvorens alternatief 2 te kiezen, bevelen veel deskundigen aan om de serum T3-niveaus te meten en te documenteren dat ze in de buurt van het laagste punt van het normale referentiebereik blijven, of lager. Als T3-niveaus in het midden tot hoog normale bereik liggen, is het zeer twijfelachtig of het toevoegen van T3 aan het behandelingsschema de dingen zal verbeteren. ( Lees meer over het meten van de schildklierhormoonfunctie .)
Dus: als u wordt behandeld voor hypothyreoïdie met de "standaard" -benadering en uw symptomen niet substantieel zijn gematigd, moet u met uw arts overleggen over het overwegen van een of beide van deze alternatieve benaderingen.
Een woord van
De behandeling van hypothyreoïdie is inderdaad vrij eenvoudig, althans in theorie. En bij de meeste mensen met deze aandoening werkt de rechtlijnige, "standaard" benadering van therapie vrij goed.
Maar als de standaardbenadering uw symptomen van hypothyreoïdie niet heeft verlicht, is het tijd om een "niet-standaard" alternatieve benadering te overwegen: ofwel de TSH-waarden verder naar beneden binnen het normale bereik duwen, of T3 of beide toevoegen.
> Bronnen:
> Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Escobar del Rey F, et al. HERZIENING: Behandeling van hypothyreoïdie met combinaties van levothyroxine plus Liothyronine. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 4946.
> Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Richtlijnen voor de behandeling van hypothyreoïdie: opgesteld door de American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Schildklier 2014; 24: 1670.
> Panicker V, Saravanan P, Vaidya B, et al. Veel voorkomende variatie in het DIO2-gen voorspelt baseline psychologisch welbevinden en respons op combinatie Thyroxine Plus Triiodothyronine-therapie bij hypothyreoïde patiënten. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 1623.