Een linkerventrikelhulpapparaat (LVAD) is een chirurgisch geïmplanteerde, batterijgestuurde pomp die is ontworpen om de pompwerking van een zieke linkerventrikel te vergroten die te zwak is geworden om hartfalen doeltreffend zelfstandig te laten werken.
Hoe werken LVADs?
Er zijn verschillende soorten LVAD-apparaten ontwikkeld. De meesten van hen trekken bloed uit een buis die in de linker hartkamer is gestoken en pompen vervolgens het bloed door een andere buis die in de aorta is ingebracht.
Het pompaggregaat zelf bevindt zich meestal onder het hart, in het bovenste deel van de buik. Een elektrische leiding (een kleine kabel) van de LVAD penetreert de huid. De kabel bevestigt de LVAD aan een externe besturingseenheid en aan de batterijen die de pomp voeden.
LVAD's zijn volledig draagbaar. De benodigde batterijen en controller-apparaten worden gedragen aan een riem of borstriem. Met LVAD's kunnen patiënten thuis zijn en deelnemen aan veel normale activiteiten.
Evolutie van LVADs
LVAD-technologie is aanzienlijk geëvolueerd sinds deze apparaten voor het eerst werden gebruikt in de jaren 1990. Oorspronkelijk probeerden LVADs de pulserende bloedstroom te reproduceren, omdat werd aangenomen dat een puls noodzakelijk zou zijn voor de normale lichaamfysiologie.
Elke LVAD die een discrete puls genereert, heeft echter veel bewegende delen nodig, verbruikt veel energie en biedt voldoende mogelijkheden voor mechanisch falen. De eerste generatie LVADs leed aan al deze problemen.
Al snel werd erkend dat mensen het net zo goed deden met een continue bloedstroom als met een pulserende stroom. Hierdoor kon een tweede generatie LVAD's worden ontwikkeld die kleiner waren, slechts één bewegend onderdeel hadden en veel minder energie nodig hadden. Deze nieuwere LVAD's gaan veel langer mee en zijn betrouwbaarder dan de eerste generatie apparaten.
HeartMate II en Jarvik 2000 zijn LVAD's van de tweede generatie met continue doorstroming.
Er komt een derde generatie LVAD's op de markt die nog kleiner is en ontworpen is om 5 - 10 jaar mee te gaan. De HeartWare en de Heartmate III LVAD's zijn apparaten van de derde generatie.
Wanneer worden LVAD's gebruikt?
LVADS worden gebruikt in drie klinische situaties. In alle gevallen zijn LVAD's gereserveerd voor patiënten die het slecht doen ondanks agressieve medische therapie.
1) Brug naar transplantatie. LVAD's kunnen worden gebruikt ter ondersteuning van patiënten met ernstig chronisch hartfalen die wachten op een harttransplantatie.
2) Bestemmingstherapie. LVAD's kunnen worden gebruikt als "bestemmingstherapie" bij mensen met ernstig hartfalen in de eindfase die niet in aanmerking komen voor transplantatie (vanwege andere factoren zoals leeftijd, nierziekte of longziekte) en die een extreem slechte prognose hebben zonder mechanische ondersteuning. Bij deze patiënten is de LVAD de behandeling; er is weinig redelijke verwachting dat de LVAD ooit kan worden verwijderd.
3) Brug naar herstel. Bij sommige patiënten met hartfalen kan het inbrengen van een LVAD-apparaat een beschadigd linker ventrikel "laten rusten" en zichzelf herstellen door " reverse remodeling ". Voorbeelden waarin het onderliggende hartprobleem soms kan verbeteren met rust omvatten hartfalen na hartchirurgie procedures, of met ernstige acute hartaanvallen , of met acute myocarditis .
Bij patiënten die in een van deze categorieën vallen, zijn LVAD's vaak zeer effectief in het teruggeven van de hoeveelheid bloed die het hart terugpompt tot bijna-normale niveaus. Deze verbetering vermindert de symptomen van hartfalen , vooral dyspnoe en ernstige zwakte, aanzienlijk. Het kan ook de functie van andere organen verbeteren die vaak worden veroorzaakt door hartfalen, zoals de nieren en de lever.
Problemen met LVAD's
De veiligheid van LVAD's is in de loop der jaren enorm verbeterd en de bedrijven die ze hebben ontworpen, hebben heel hard gewerkt om hun afmetingen kleiner te maken om ze geschikt te maken voor kleine volwassenen. Maar er zijn nog steeds veel problemen verbonden met LVAD's.
Deze omvatten:
- LVAD's vereisen nauwgezet dagelijks onderhoud en zorgvuldige monitoring om er zeker van te zijn dat ze altijd zijn aangesloten op een goede stroombron. Dus de patiënt - of familieleden - moet in staat zijn om te gaan met de chronische eisen die aan hen gesteld worden.
- Ernstige bloedbaaninfecties komen nog steeds voor bij maximaal 25% van de patiënten met LVAD's en deze infecties zijn vaak dodelijk.
- Significante bloedingsproblemen treden op bij een substantiële minderheid van patiënten.
- Het risico op een beroerte (van bloedstolsels) ligt tussen 10% en 15% per jaar.
Deze problemen zijn uiteraard zeer ernstig, dus de beslissing om een LVAD in te voegen is echt een monumentale. Deze beslissing moet alleen worden genomen als vroege dood de meest waarschijnlijke uitkomst lijkt zonder één.
Of een LVAD als "bestemmingstherapie" moet worden gebruikt, is een bijzonder moeilijke beslissing, omdat in dat geval er weinig hoop is ooit het apparaat te kunnen verwijderen. In het grootste klinische onderzoek dat tot nu toe werd uitgevoerd met behulp van LVAD's als bestemmingsbehandeling, was slechts 46% van de LVAD-ontvangers op twee jaar zowel levend als beroerte-vrij.
Zelfs met de problemen die overblijven bij LVADS, bieden deze apparaten een realistische hoop voor veel patiënten met terminaal hartfalen, die slechts een paar jaar geleden geen hoop hadden gehad.
Birks EJ, George RS, Hedger M, et al. Omkering van ernstig hartfalen met een doorlopende linker ventrikelhulpinrichting en farmacologische therapie: een prospectieve studie. Circulation 2011; 123: 381.
bronnen:
Rose, EA, Gelijns, AC, Moskowitz, AJ, et al. Langdurig gebruik van een linkerventrikelhulpmiddel voor eindstadium hartfalen. N Engl J Med 2001; 345: 1435.
Birks EJ, George RS, Hedger M, et al. Omkering van ernstig hartfalen met een doorlopende linker ventrikelhulpinrichting en farmacologische therapie: een prospectieve studie. Circulation 2011; 123: 381.