Inzicht in retinoblastoom

Symptomen, diagnose, behandelingen en prognose

Retinoblastoom is een kanker van het oog en maakt ongeveer 3 tot 4 procent van de kindertijd kanker. Het wordt het vaakst gevonden bij jonge kinderen en baby's, en hoewel de prognose in het verleden slecht was, overleven de meeste kinderen nu de ziekte.

Overzicht retinoblastoom

Retinoblastoom is een zeldzame kinderkanker die voorkomt bij ongeveer één op de 20.000 kinderen.

Het begint in de lichtdetecterende zenuwweefsels aan de achterkant van het oog (het netvlies) en 80 procent van de gevallen komt voor bij kinderen jonger dan 3 jaar. De kanker komt slechts zeer zelden voor bij kinderen ouder dan 5 jaar.

Terwijl retinoblastoma ooit een zeer slechte prognose had, overleven nu ongeveer 9 van de 10 kinderen, waarbij velen hun gezichtsvermogen behouden hebben. Dat gezegd hebbende, de behandeling kan intens zijn voor ouders die deze aandoening bij hun kinderen onder ogen zien en ondersteuning is hard nodig.

Laten we eens kijken naar de veel voorkomende symptomen en hoe retinoblastoma wordt behandeld. Omdat de aandoening soms erfelijk is, zullen we ook praten over de genetica van retinoblastoom en wat u moet weten als een kind in uw familie is gediagnosticeerd.

Anatomie van het oog en netvlies

Het begrijpen van de symptomen van retinoblastoom is gemakkelijker te begrijpen als je kijkt naar de anatomie van het oog.

Het netvlies bestaat uit de binnenste laag van de achterkant van het oog en bestaat uit lichtdetecterende zenuwcellen (fotoreceptoren) die staafjes en kegeltjes worden genoemd.

Het netvlies is erg dun, ongeveer 1 / 5e van een millimeter dik, en ongeveer de grootte van een kwart.

Wanneer u een beeld waarneemt, wordt het beeld door uw pupil gericht en op het netvlies gericht. Deze zenuwcellen zenden dan een elektrisch signaal van dat beeld naar het deel van de hersenen dat het gezichtsvermogen (de achterhoofdskwabben) verwerkt.

Symptomen van retinoblastoom

Retinoblastoom wordt vaak gediagnosticeerd tijdens kind-bezoeken met uw kinderarts, of zelfs nadat een van de diagnostische symptomen op een foto is genoteerd. Symptomen kunnen zijn:

• Witte pupilreflex (leukocoria): wanneer een kinderarts een licht schijnt en in de ogen van uw kind kijkt, ziet zij iets dat "rode reflex" wordt genoemd. Het netvlies zit vol bloedvaten waardoor het waargenomen gebied buiten de pupil rood is. Wanneer een retinoblastoom aanwezig is, kan dit gebied er in plaats daarvan wit uitzien. Soms wordt de aandoening vermoed wanneer een foto van de ogen van een kind een witte reflex vertoont.
• Lui oog (strabismus): de ogen van een kind kunnen in verschillende richtingen lijken te kijken of hebben een scheel uiterlijk. Houd er rekening mee dat een scheel kijken bij pasgeborenen normaal kan zijn tot de leeftijd van 3 of 4 maanden. Sommige kinderen met retinoblastoom lijken ook te veel te knijpen.
• Absente lichtreflex: uw kinderarts zal een licht schijnen op de pupillen van uw baby om te zien of ze samentrekken. Als er een retinoblastoom aanwezig is, kan deze reflex in één oog afwezig zijn.
• Uitpuilen van het oog, roodheid, pijn of zwelling
• Glaucoma (verhoogde druk in het oog): glaucoom kan optreden wanneer tumorcellen de normale drainagepaden van het oog blokkeren.

Diagnose van retinoblastoom

Een diagnose van retinoblastoom wordt meestal eerst vermoed op basis van een witte pupilreflex tijdens een goed kind examen. (Voor baby's die de mutatie dragen, zie hieronder). Zoals hierboven opgemerkt, vermoeden ouders soms dat er iets niet goed is wanneer ze een witte pupilreflex zien op een foto van het kind. Er is zelfs een smartphone-app beschikbaar die is ontworpen om te screenen op deze reflex.

Imaging-onderzoeken worden vaak hierna gedaan. Een echografie of OCT (optical coherence tomography) is vaak de eerste test en kan belangrijke informatie geven over de dikte van een tumor. Deze studie spaart de baby ook het risico van straling.

Een MRI wordt vaak ook aanbevolen, om het gebied verder te onderzoeken, en is een uitstekende test voor het visualiseren van afwijkingen van het zachte weefsel zoals een retinoblastoom. Soms is een CT nodig omdat calcificaties gemakkelijker te detecteren zijn op een CT, maar het kind blootstelt aan het risico van bestraling, dus meestal is dit niet de primaire test voor follow-up.

In tegenstelling tot veel vormen van kanker is een biopsie van de tumor meestal niet nodig, omdat de onderzoeksresultaten alleen het vaakst de diagnose stellen (er zijn maar weinig aandoeningen die qua uiterlijk overeenkomen). Het risico van een biopsie kan zijn oogbeschadiging en oogzenuw, evenals de kans dat kankercellen worden gezaaid, wat resulteert in de verspreiding van de kanker.

Als er bezorgdheid bestaat dat de kanker zich buiten het oog heeft verspreid, kunnen er tests worden uitgevoerd om te kijken naar gemetastaseerde ziekten. Deze kunnen bestaan ​​uit een lumbale punctie (om te zoeken naar kankercellen in spinale vloeistof), een beenmergstudie (om te zoeken naar bewijs van kankercellen in het beenmerg), of een botscan (om botmetastasen te zoeken).

Sommige kinderen hebben ook pijnappelkliertumoren (trilateraal retinoblastoom), dus beeldvormingstudies om dit deel van de hersenen te evalueren (zoals MRI) kunnen belangrijk zijn.

Differentiële diagnose - Wat zou anders kunnen zijn?

Er zijn eigenlijk maar heel weinig aandoeningen die vergelijkbaar zijn met retinoblastoom, waardoor het gemakkelijker wordt om de diagnose te stellen op basis van een onderzoek en beeldvormingsstudies alleen. Andere condities die op elkaar lijken, zijn onder andere:

• Coates-ziekte: Coates-ziekte is een zeldzame congenitale (maar niet-erfelijke) aandoening die wordt gekenmerkt door abnormale bloedvaten achter het netvlies. De abnormale bloedvaten veroorzaken bloedlekkage in de achterkant van het oog. Het lekken van bloed kan ervoor zorgen dat vetweefsel zich opstapelt (dat een witachtig geel uiterlijk heeft) dat kan worden aangezien voor een retinoblastoom.
• Toxocara Canis: Toxocara Canis is een rondworm voor honden die soms door besmette honden op de mens wordt overgedragen. De parasiet heeft de neiging om te groeien in de achterkant van het oog (evenals op andere plaatsen) en kan leiden tot netvliesloslating .
• Retinopathie van prematuriteit: Retinopathie van prematuriteit is een aandoening die verband houdt met de overgroei van bloedvaten in het oog en wordt meestal gevonden bij kinderen die vóór de zwangerschap van 31 weken zijn geboren.
• Persistent hyperplastisch primair glasvocht (PHPV): PHPV is een zeldzaam aangeboren probleem bij baby's veroorzaakt door abnormale foetale bloedvaten in het oog.
• Intraoculair epithelioom: Intraoculair medullo-epithelioom is een zeldzame aangeboren tumor die begint in het corpus ciliare in plaats van het netvlies.

Oorzaken en risicofactoren

Het is niet zeker wat de oorzaak is van de mutaties die verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van retinoblastoom. Bij veel vormen van kanker spelen blootstelling aan voeding, lichaamsbeweging en het milieu een rol, maar aangezien retinoblastoom zich meestal kort na of zelfs vóór de geboorte ontwikkelt, spelen deze factoren waarschijnlijk een veel kleinere rol. We weten wel dat genetica een rol speelt in een aanzienlijk percentage van deze tumoren.

Genetica van retinoblastoom

Retinoblastoom kan optreden als gevolg van een genmutatie in een gen dat bekend staat als RB1 op het 13e chromosoom. Dit gen is een tumorsuppressorgen , dat codeert voor eiwitten die de groei van cellen beperken. Dit wordt overgeërfd op een autosomaal dominante manier en het abnormale gen kan van de moeder of vader worden geërfd. Er zijn ook andere mutaties, zoals die in MYCN die geassocieerd zijn met de ziekte.

Bij RB1-mutaties wordt gedacht dat ongeveer 25 procent kiemlijnmutaties zijn (geërfd van één ouder) en de andere 75 procent verworven (mutaties die optreden tijdens de ontwikkeling van de foetus). Voor kinderen die de mutatie hebben in RB1 (ofwel geërfd van een ouder of wanneer de mutatie vroeg in de zwangerschap optreedt) is de kans op het ontwikkelen van retinoblastoom (penetrantie) 90 procent.

Erfelijke retinoblastoom is vaak bilateraal en komt op jongere leeftijd voor dan sporadisch retinoblastoom. Erfelijke retinoblastoma kan ook multifocaal zijn, waarbij verschillende tumoren tegelijkertijd ontwikkelen. Kinderen die erfelijk retinoblastoom hebben lopen ook het risico andere vormen van kanker te ontwikkelen in de toekomst.

Staging Retinoblastoom

De stadia van retinoblastoom kunnen worden verdeeld in fasen I tot IV als andere kankers, maar er worden vaak verschillende classificatiesystemen gebruikt. (Stadium I verwijst naar kankers waarin het oog kan worden behouden, en stadium II tot IV zijn kankers waarbij een oog wordt verwijderd). Omdat de ziekte meestal eerder in de ontwikkelde landen wordt gevangen, worden vaak andere stadiëringssystemen gebruikt.

Er zijn twee hoofdfasen van de ziekte:

• Intraoculaire-tumoren die zich in het oog bevinden
• Extraoculaire-tumoren die voorbij het oog reiken. Deze worden verder onderverdeeld in orbitale extraoculaire tumoren waarin zich verspreidt over het hele gebied van het oog (de baan) en metastatische extraoculaire tumoren die zich hebben verspreid naar de hersenen, beenmerg, botten of andere regio's.

In de Verenigde Staten en andere ontwikkelde landen wordt retinoblastoom meestal gediagnosticeerd in de intraoculaire fase.

Intra-oculaire tumoren worden verder ingedeeld in de volgende stadia:

• A-Omvat tumoren die minder dan 3 mm (millimeter) in diameter zijn en geen betrekking hebben op de optische schijf (het gezichtsveld)
• B-groter dan 3 mm in diameter
• C-Elke kleine en goed gedefinieerde tumor die zich onder het netvlies of in het glasvocht heeft verspreid
• D-Elke grote of slecht gedefinieerde tumor die zich onder het netvlies of in het glasvocht heeft verspreid
• E-grote tumoren die zich naar de voorkant van het oog hebben verspreid, worden gecompliceerd door glaucoom of netvliesloslating. Met deze tumoren kan het moeilijk zijn om het oog te redden.

Wanneer retinoblastoom zich verspreidt, kan het de resterende delen van het oog (de hele wereld) binnenvallen. De meest voorkomende locaties van metastasen op afstand zijn de lymfeklieren, hersenen en ruggenmerg, lever, beenmerg en botten.

Behandelopties voor retinoblastoom

De ideale behandelingen voor retinoblastoom zijn afhankelijk van het stadium van de kanker, de locatie van de tumor, of de tumor unilateraal of bilateraal is en andere factoren. Voor kleinere tumoren wordt vaak chemotherapie en focale behandelingen gebruikt.

De doelen van de behandeling zijn onder meer:

• Het leven van het kind redden
• Red het oog (of de ogen) indien mogelijk
• Zo veel mogelijk zicht behouden
• Het verminderen van bijwerkingen op de lange termijn gerelateerd aan de behandeling

Behandelingsopties zijn onder meer:

• Chemotherapie: Chemotherapie kan alleen worden gebruikt of om de omvang van de tumor vóór de operatie te verkleinen. Verschillende soorten chemotherapie kunnen worden gebruikt bij intra-arteriolaire chemotherapie die vaak wordt gebruikt. Bij deze techniek wordt het chemotherapie-medicijn rechtstreeks afgeleverd aan een slagader die het oog van energie voorziet, waardoor het effect van de geneesmiddelen op andere weefsels wordt verminderd. Intraveneuze chemotherapie kan ook worden gebruikt. Voor grotere tumoren of voor tumoren die zijn gemetastaseerd of teruggekeerd, kan een hoge dosis chemotherapie met stamcelredding worden gebruikt.
• Lokale behandelingen: er zijn verschillende soorten lokale behandelingen die kunnen worden gebruikt om retinoblastoma te behandelen. Deze resulteren in de verwijdering van kankercellen, maar zijn minder invasief dan chirurgie om het oog te verwijderen. Deze omvatten cryotherapie (bevriezing van de tumor), thermografie (verwarming van de tumor), laserchirurgie (fotocoagulatie) en andere.
• Stralingstherapie: Stralingstherapie kan extern worden gebruikt (externe bestralingstherapie) of intern (brachytherapie) waarbij straling in het lichaam nabij de tumor wordt geplaatst. Protonenbundeltherapie wordt geëvalueerd als een alternatief voor traditionele bestralingstherapie omdat het mogelijk minder kans heeft op het veroorzaken van secundaire kankers.
• Chirurgie (enucleatie): voor kleinere tumoren worden chemotherapie en lokale procedures meestal gedaan in de hoop het oog te behouden. Voor grotere tumoren, of die zich ontwikkelen of terugkeren, kan verwijdering van het oog en een deel van de oogzenuw (enucleatie) nodig zijn. Een oogimplantaat wordt vaak geïnstalleerd op het moment van de operatie, met een kunstoog op een later tijdstip bovenop het implantaat.
• Klinische onderzoeken: er zijn een aantal verschillende behandelmethoden die in klinische onderzoeken worden onderzocht, variërend van nanodeeltjesvormige chemotherapie tot nieuwere soorten lokale behandelingen.

Follow-up na behandeling

Veel retinoblastoma's kunnen worden genezen met een behandeling, maar de follow-up is erg belangrijk. Deze tumoren kunnen soms terugkeren en follow-up MRI's worden vaak gebruikt. Evaluatie en follow-up van visie, indien bewaard, vergt ook speciale aandacht. Bovendien zijn ontwikkelingsvertragingen niet ongewoon. Follow-up is ook uiterst belangrijk met speciale aandacht voor de late effecten van de behandeling. De Survivor Guidelines van de Children's Oncology Group (COG) schetsen veel van deze zorgen.

Late effecten en tweede kankers

Late effecten van kankerbehandeling verwijzen naar aandoeningen veroorzaakt door kankerbehandelingen die zich jaren tot tientallen jaren na de behandeling kunnen ontwikkelen. We leren dat overlevenden van kinderkanker een verhoogd risico hebben op medische aandoeningen variërend van hartaandoeningen (vaak gerelateerd aan chemotherapie), onvruchtbaarheid, secundaire kankers.

In een onderzoek naar de langetermijnresultaten van kinderen met retinoblastoom bleek dat decennia later (gemiddelde leeftijd was 42 in het onderzoek) 87 procent van de kinderen die retinoblastoom hadden overleefd, ten minste één medische aandoening had die verband hield met de behandeling. Hoewel dit ontmoedigend kan zijn om te bespreken, benadrukt deze informatie hoe belangrijk het is voor overlevenden van kanker bij kinderen om langdurige follow-up te hebben met een arts die goed thuis is in het opsporen en behandelen van langetermijnresultaten van de behandeling.

Kinderen die retinoblastoom hebben overleefd, lopen een verhoogd risico om secundaire kankers (nieuwe primaire kankers) te ontwikkelen. Bij erfelijk retinoblastoom is een deel van deze toename het gevolg van de disfunctie van het tumor-suppressorgen in andere weefsels. Met niet-erfelijke retinoblastoma kunnen deze tweede kankers optreden als bijwerking van chemotherapie of bestraling. De meest voorkomende tweede vormen van kanker zijn osteosarcoom (botkanker), weke delen sarcomen, melanoom , longkanker en lymfoom.

Naast de secundaire kankers zijn langdurige bijwerkingen van chemotherapie en langdurige bijwerkingen van bestralingstherapie van groot belang, omdat veel van deze kinderen bijna levenslang met deze late effecten zullen leven of het risico lopen op late effecten.

Prognose

De meeste kinderen met de diagnose retinoblastoom worden nu genezen. De totale 5-jaarsoverleving voor retinoblastoom in de Verenigde Staten was 97,3 procent, kijkend naar de periode tussen 2000 en 2012, en behandelingen blijven verbeteren. Zelfs kinderen met uitzaaiingen naar gebieden buiten de hersenen (zoals beenmerg) worden vaak genezen. Dat gezegd hebbende, verspreid in de hersenen (intracraniale ziekte) wordt geassocieerd met een slecht resultaat.

Andere slechte prognostische factoren zijn de ontwikkeling van de kanker in een ontwikkelingsland (waar er meer HPV-gerelateerde kankers zijn). Trilateraal retinoblastoom is verantwoordelijk voor veel van de sterfte door retinoblastoom in ontwikkelde landen.

Vroege detectie voor kinderen met een kiemlijnmutatie

We hebben momenteel geen manier om de ontwikkeling van retinoblastoma te voorkomen, maar kinderen met een verhoogd risico door een bekende kiemlijnmutatie of een familiegeschiedenis van de ziekte kunnen worden onderzocht met de hoop de tumor al in te nemen mogelijk. Funduscopisch onderzoek (een oogonderzoek naar het netvlies) bij algemene anesthesie zo snel mogelijk na de geboorte en maandelijks voor het eerste levensjaar wordt vaak aanbevolen. Het gen kan worden gedetecteerd in vruchtwater, en aangetaste kinderen kunnen ook vroegtijdig worden gecontroleerd en afgeleverd als tekenen van kanker worden opgemerkt.

Als een kind retinoblastoom ontwikkelt, kunnen ook andere kinderen en familieleden worden gescreend om te zien of ze het verdachte gen hebben.

Coping en ondersteuning

Als ouder is kennis echt machtig en het is nuttig om alles te leren wat je kunt.

Ondersteuning is ook van het grootste belang. Vanwege de zeldzaamheid van de tumor hebben de meeste gemeenschappen geen retinoblastoom-ondersteuningsgroepen, maar er zijn uitstekende ondersteuningsgemeenschappen online en via Facebook. Betrokken raken bij deze gemeenschappen biedt niet alleen ondersteuning bij het omgaan met het feit dat je een ouder bent van een kind met kanker, maar het kan ook een uitstekende plek zijn om meer te weten te komen over het laatste onderzoek naar retinoblastoom. Niemand is meer gemotiveerd om nieuwe ontdekkingen te ontdekken en te delen dan ouders die met deze ziekte omgaan bij hun kind.

Naarmate kinderen ouder worden, zijn er nu veel mogelijkheden voor ondersteuning van kinderen. Er zijn groepen voor de ondersteuning van kankeroverlevers die speciaal zijn ontworpen voor jongeren met kanker, en kampen en retraites zijn ook beschikbaar.

Een woord van

Retinoblastoom is een zeldzame tumor waarbij het zenuwweefsel in het netvlies is betrokken. Het komt het vaakst voor bij heel jonge kinderen. Omdat het zeldzaam is, is het meestal belangrijk dat kinderen worden gezien in een grotere kankerpraktijk of een kinderziekenhuis met specialisten die bekend zijn met de beste behandelingen voor de ziekte. De algemene prognose is uitstekend, maar om er te komen kan emotioneel, fysiek en financieel belastend zijn voor ouders en kinderen. Als uw kind is gediagnosticeerd, moet u contact opnemen met de beschikbare ondersteuning.

> Bronnen:

> Fernandes, A., Pollock, B. en F. Rabito. Retinoblastoom in de Verenigde Staten: een 40-jarige incidentie- en overlevingsanalyse. Journal of Pediatric Opthalmology and Strabismus . 2017. (Epub voor de prent).

> Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. et al. Chronische medische aandoeningen bij volwassen overlevenden van retinoblastoom: resultaten van de overlevingsstudie met retinoblastomen. Kanker . 2016, 122 (5): 773-81.

> Nationaal kankerinstituut. Retinoblastoma-behandeling (PDQ) -Gezondheid Professionele versie. Bijgewerkt op 19-09-17. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq

> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F. en I. Szijan. RB1-genmutaties bij patiënten met het Argentijnse retinoblastoom. Implicaties voor genetische counseling. PLoS One . 12 (12) 2017: e0189736.

> US National Library of Medicine. Genetica Home Reference. Retinoblastoom. 12/17/17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage