Amiodaron is het meest effectieve anti-aritmische medicijn dat ooit is ontwikkeld. Helaas is het ook het meest giftige.
Van de vele problemen die worden gezien met amiodaron, zijn schildklieraandoeningen enkele van de meest voorkomende. Amiodaron-geïnduceerde schildklieraandoening kan behoorlijk consequent zijn en kan moeilijk te herkennen zijn. Bovendien zijn door amiodaron geïnduceerde schildklieraandoeningen vaak moeilijker te behandelen dan andere soorten schildklieraandoeningen.
Hoe Amiodarone de toxiciteit van de schildklier veroorzaakt
Amiodaron veroorzaakt problemen met de schildklier op twee manieren. Ten eerste heeft amiodaron een zeer hoog jodiumgehalte en wanneer bepaalde mensen grote hoeveelheden jodium inslikken, kunnen ze een schildklieraandoening ontwikkelen. Ten tweede kan amiodaron een direct toxisch effect hebben op de schildklier zelf (wat een soort thyroiditis veroorzaakt), en het medicijn kan ook de functie van de schildklierhormonen verminderen (meer bepaald, het kan de omzetting van T4 naar T3 verminderen en kan verminderen de binding - en dus de effectiviteit - van T3).
Schildklierproblemen geproduceerd
Amiodaron kan zowel hypothyreoïdie (onderactieve schildklier) of hyperthyreoïdie (overactieve schildklier) veroorzaken. Verschillende onderzoeken hebben verschillende schattingen gegeven van de frequentie van schildklierproblemen met amiodaron, maar het lijkt erop dat tot 30% van de patiënten die met amiodaron worden behandeld, hypothyreoïdie kunnen ontwikkelen en tot 10% hyperthyreoïdie kan ontwikkelen.
Omdat amiodaron nog vele maanden (of zelfs jaren) in het lichaam achterblijft nadat het medicijn is gestopt, kunnen zich problemen met de schildklier ontwikkelen, zelfs nadat amiodaron is gestopt en artsen met betrekking tot deze mogelijkheid waakzaam moeten blijven.
hypothyreoïdie
De symptomen van hypothyreoïdie veroorzaakt door amiodaron komen sterk overeen met die van andere soorten hypothyreoïdie en omvatten gewoonlijk vermoeidheid, gewichtstoename, mistig denken, zwelling, constipatie en depressie.
Het diagnosticeren van hypothyreoïdie bij patiënten die amiodaron gebruiken, kan lastig zijn. Amiodaron veroorzaakt een verhoging van de TSH-spiegels bij bijna iedereen gedurende maximaal 6 maanden, dus raden deskundigen aan geen diagnose te stellen van door amiodaron geïnduceerde hypothyreoïdie totdat wordt aangetoond dat verhoogde TSH-spiegels aanhouden of dat T4-spiegels laag zijn. Als hypothyreoïdie echter aanwezig is (zelfs als het subklinische hypothyreoïdie is ), is het belangrijk om de diagnose vooral te stellen bij mensen met een onderliggende hartaandoening.
Het behandelen van door amiodaron geïnduceerde hypothyreoïdie is fundamenteel hetzelfde als het behandelen van elke andere vorm van hypothyreoïdie (dat wil zeggen, met orale vervanging van schildklierhormoon), maar nogmaals, het kan relatief lastig zijn omdat amiodaron de effectiviteit van de schildklierhormonen kan veranderen. In veel gevallen zijn hoger dan gebruikelijke doseringen van schildkliervervangende medicatie nodig om hypothyroïde patiënten die amiodaron gebruiken te behandelen. Om deze reden zullen veel van deze patiënten goed worden bediend om een ervaren endocrinoloog te zien helpen bij het beheer van hun behandeling.
hyperthyreoïdie
Er zijn twee verschillende mechanismen waarmee amiodaron hyperthyreoïdie veroorzaakt. Bij sommige patiënten (die met onderliggende kropgereedschappen , of met de latente ziekte van Graves ), kan een toename in de inname van jodium ertoe leiden dat de schildklier overmatige hoeveelheden schildklierhormoon gaat aanmaken.
En het innemen van amiodaron geeft de schildklier een enorme jodiumbelasting.
Ten tweede kan amiodaron bij sommige mensen toxisch zijn voor het schildklierweefsel zelf en een destructieve thyroïditis veroorzaken . In deze toestand, de vernietiging van schildklierweefsel releases grote hoeveelheden schildklierhormoon in de bloedbaan. Deze schildklierontsteking "verbrandt uiteindelijk" wanneer er geen overgebleven schildklierweefsel meer is om vernietigd te worden. De patiënt wordt dan hypothyroïde. Maar in de tussentijd - een tussentijd die maanden of jaren aanhoudt - is hyperthyreoïdie het probleem.
De klinische manifestaties van door amiodaron geïnduceerde hyperthyreoïdie kunnen verschillen van hyperthyreoïdie die niet door dit medicijn wordt veroorzaakt.
Omdat amiodaron bètablokkerende effecten heeft en omdat het medicijn ook de werking van schildklierhormoon kan verminderen, worden veel van de typische symptomen van hyperthyreoïdie (zoals nervositeit, nervositeit, angstgevoelens, gevoeligheid voor warmte of overmatig zweten) gemaskeerd. Dus de arts denkt misschien niet meteen aan de diagnose.
Patiënten met door amiodaron geïnduceerde hyperthyreoïdie hebben meer kans op verslechtering van de cardiale symptomen. (Veel patiënten die dit medicijn gebruiken, nemen het als gevolg van een onderliggende hartaandoening.) Ze hebben dus vaak verslechterende aritmieën (vaak de aritmieën waarvoor amiodaron in de eerste plaats werd voorgeschreven), verergering van hartfalen , verergering van de symptomen van coronaire hartziekte , lichte koorts of gewichtsverlies zonder duidelijke reden. Artsen die niet alert zijn, denken mogelijk niet aan schildklierproblemen als dergelijke symptomen zich voordoen.
De behandeling van door amiodaron geïnduceerde hyperthyreoïdie kan behoorlijk uitdagend zijn. Thionamide-geneesmiddelen die de synthese van schildklierhormoon (zoals propylthiouracil-PTU) blokkeren, worden vaak gebruikt. Perchloraat, dat de opname van jodium door de schildklier vermindert, kan nuttig zijn. De doses van deze medicijnen die nodig zijn om de productie van schildklierhormoon te verminderen, zijn echter vaak behoorlijk hoog bij patiënten die amiodaron gebruiken en het kan een uitdaging zijn om deze geneesmiddelen effectief te gebruiken. Erger nog, als de hyperthyreoïdie wordt veroorzaakt door door amiodaron geïnduceerde thyroïditis, werken geneesmiddelen die gericht zijn op het verminderen van de productie van schildklierhormonen meestal helemaal niet, en een thyreoïdectomie (chirurgische schildklierverwijdering) is het enige middel.
Schildklierablatie met radioactief jodium - een niet-invasieve procedure die redelijk goed werkt bij typische hyperthyreoïdie - is over het algemeen geen optie bij de patiënt die amiodaron gebruikt. Dit komt omdat de schildklier bij deze patiënten al zo overladen is met jodium dat de opname van de radioactieve jodium door de schildklier sterk vermindert.
Als de hyperthyreoïdie hartfalen, instabiele angina of levensbedreigende aritmieën veroorzaakt, kan het een noodsituatie worden om zo snel mogelijk een effectieve behandeling te krijgen, wat door de sterk verminderde behandelingsopties veel moeilijker wordt. In elk geval is het behandelen van door amiodaron geïnduceerde hyperthyreoïdie ingewikkeld genoeg om een endocrinologiespecialist bijna altijd bij het proces te betrekken.
Bottom Line
Schildklieraandoeningen komen vaak voor bij patiënten die amiodaron gebruiken. Deze stoornissen kunnen moeilijk te herkennen, moeilijk te behandelen zijn en kunnen af en toe levensbedreigend zijn. Het is belangrijk om waakzaam te zijn voor de mogelijkheid van schildklierproblemen bij iedereen die amiodaron gebruikt.
Het potentieel voor bijwerkingen van de schildklier is nog een reden waarom artsen altijd terughoudend moeten zijn met het voorschrijven van amiodaron. Als zij het nodig vinden om dit te doen, dan moeten zij zich verplicht voelen om deze patiënten, indien nodig jarenlang, zorgvuldig te volgen om de bijwerkingen van de schildklier te controleren, evenals alle andere bijwerkingen die met dit medicijn worden waargenomen.
bronnen:
Basaria S, Cooper DS. Amiodaron en de schildklier. Am J Med 2005; 118: 706.
Bogazzi F, Bartalena L, Martino E. Benadering van de patiënt met door amiodaron geïnduceerde thyreotoxicose. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2529.