Boezemfibrilleren is een van de meest voorkomende hartritmestoornissen en treft alleen miljoenen mensen in de VS. Het is een snel, onregelmatig hartritme afkomstig uit de atriale (bovenste) kamers van het hart, die gewoonlijk hartkloppingen en vermoeidheid veroorzaken. Het verhoogt het risico op een beroerte aanzienlijk. Helaas blijft de behandeling ervan vaak een probleem voor zowel artsen als patiënten.
Overzicht
De Heilige Graal in de zoektocht naar het behandelen van atriale fibrillatie is het ontwikkelen van een manier om de aritmie te genezen met ablatie. Ablatie is een procedure die wordt uitgevoerd tijdens een elektrofysiologische studie of in de chirurgische suite, waarbij de bron van hartritmestoornissen van een patiënt in kaart wordt gebracht, gelokaliseerd en vervolgens wordt vernietigd (dwz ablated).
Over het algemeen wordt ablatie bereikt door radiofrequente energie (cauterisatie) of cryoenergie (bevriezing) toe te passen door een katheter, om een klein deel van de hartspier te vernietigen om de aritmie te verstoren. Hoewel vele vormen van hartritmestoornissen gemakkelijk te genezen zijn geworden met behulp van ablatietechnieken, is boezemfibrilleren een uitdaging gebleven.
Waarom zo moeilijk?
De meeste hartritmestoornissen worden veroorzaakt door een klein, gelokaliseerd gebied ergens in het hart dat een elektrische verstoring van het normale hartritme veroorzaakt. Voor de meeste aritmieën moet ablatie dus eenvoudigweg dat kleine abnormale gebied lokaliseren en verstoren.
Daarentegen zijn de elektrische storingen die gepaard gaan met atriale fibrillatie veel uitgebreider - in essentie omvat dit de meeste linker- en rechterboezems.
Vroege pogingen tot ablatie van atriale fibrillatie waren gericht op het creëren van een "doolhof" van complexe, lineaire littekens in de atria, om deze uitgebreide abnormale elektrische activiteit te verstoren.
Deze benadering (die de doolhofprocedure genoemd wordt ) werkt redelijk goed wanneer deze wordt uitgevoerd door zeer ervaren chirurgen in de operatiekamer, maar het vereist een grote openhartoperatie, met alle bijbehorende risico's. Het creëren van de lineaire littekens die nodig is om atriale fibrillatie te verstoren, is veel moeilijker met een katheterisatieprocedure.
Gaan na triggers
Elektrofysiologen hebben geleerd dat ze vaak atriale fibrillatie kunnen verbeteren door ablatie van de "triggers" van de aritmie, namelijk PAC's (vroegtijdige hartslag in de boezems). Studies suggereren dat bij maximaal 90 procent van de patiënten met atriale fibrillatie, de PAC's die de aritmie veroorzaken, voortkomen uit specifieke gebieden binnen het linker atrium, namelijk in de buurt van de openingen van de vier longaderen. (De longaderen zijn de bloedvaten die zuurstofrijk bloed vanuit de longen naar het hart brengen.)
Als de opening van de aders elektrisch kan worden geïsoleerd van de rest van het linkeratrium, kan met behulp van een speciale katheter die hiervoor is ontworpen, atriale fibrillatie vaak in frequentie worden verminderd of zelfs worden geëlimineerd.
Verder zijn nieuwe en zeer geavanceerde (en zeer dure) driedimensionale kaartsystemen ontwikkeld voor gebruik in ablatieprocedures in het katheterisatielaboratorium.
Met deze nieuwe kaartsystemen kunnen artsen ablatie-littekens maken met een niveau van precisie dat slechts een paar jaar geleden onbekend was. Deze nieuwe technologie heeft de ablatie van atriale fibrillatie veel meer haalbaar gemaakt dan vroeger.
effectiviteit
Ondanks recente ontwikkelingen is de ablatie van atriale fibrillatie nog steeds een lange en moeilijke procedure en zijn de resultaten minder dan perfect. Ablatie werkt het beste bij patiënten met relatief korte episodes van atriale fibrillatie - zogenaamde "paroxysmale" atriale fibrillatie . Ablatie werkt veel minder goed bij patiënten met chronische of persisterende boezemfibrillatie, of bij patiënten met de significante onderliggende hartaandoening , zoals hartfalen of hartklepaandoeningen.
Zelfs bij patiënten die ideale kandidaten lijken te zijn voor ablatie van atriale fibrillatie, is het succespercentage op lange termijn (drie jaar) na een enkele ablatieprocedure slechts ongeveer 50 procent. Bij herhaalde ablatieprocedures wordt gemeld dat het slagingspercentage zo hoog is als 80 procent. Elke ablatieprocedure stelt de patiënt echter opnieuw bloot aan het risico op complicaties. En de slagingspercentages zijn veel lager bij patiënten die minder dan ideale kandidaten zijn.
Deze succespercentages zijn ruwweg hetzelfde als die bereikt met anti-aritmica . Bovendien is nooit aangetoond dat de succesvolle ablatie van atriale fibrillatie het risico op beroertes vermindert. Het is dus belangrijk om door te gaan met de therapie om beroertes te voorkomen, zelfs na ablatie.
complicaties
Het risico op complicaties bij katheterablatie voor atriale fibrillatie is hoger dan bij andere soorten aritmieën. Dit komt omdat de duur van de ablatieprocedure meestal aanzienlijk langer is met atriale fibrillatie, de mate van het litteken dat moet worden geproduceerd meestal veel groter is, en de locatie van de littekens die worden geproduceerd (dwz in het linker atrium, meestal nabij de longaderen), verhoogt het risico op complicaties.
Aan de procedure gerelateerde sterfte komt voor tussen één en vijf van elke 1.000 patiënten met een ablatie voor atriale fibrillatie. De ernstige complicaties die tot de dood kunnen leiden, zijn onder andere harttamponnade , beroerte, het produceren van een fistel (verbinding) tussen het linker atrium en de slokdarm , perforatie van een longader en infectie.
Een beroerte komt voor in maximaal twee procent. Schade aan een longader (die longproblemen kan veroorzaken die leiden tot ernstige kortademigheid, hoesten en terugkerende pneumonie) komt voor in maximaal drie procent. Schade aan andere bloedvaten (de vaten waardoor de katheters worden ingebracht) komt voor in één of twee procent. Al deze complicaties lijken vaker voor te komen bij patiënten ouder dan 75 jaar en bij vrouwen.
In het algemeen verbeteren zowel het succes van de procedure als het risico op complicaties wanneer de ablatie wordt uitgevoerd door een elektrofysioloog met uitgebreide ervaring met ablatie van atriale fibrillatie.
Een woord van
Iedereen met atriale fibrillatie die wordt gevraagd om ablatietherapie te overwegen, moet enkele belangrijke zaken in gedachten houden. Ten eerste is de slaagkans van de procedure, hoewel redelijk goed, niet meetbaar beter dan met antiaritmica - althans niet na een enkele ablatieprocedure.
Ten tweede, zelfs wanneer het succesvol is, is het voordeel van ablatie beperkt tot symptoomverlichting. Het verbetert de overleving niet en er is niet aangetoond dat het het risico op een beroerte vermindert. Ten derde is er een niet te verwaarlozen risico op ernstige complicaties.
Ondanks deze beperkingen is het volkomen redelijk om een ablatieprocedure te overwegen als uw atriale fibrillatie symptomen veroorzaakt die uw leven verstoren, vooral als een of twee onderzoeken met anti-aritmica zijn mislukt.
Zorg ervoor dat u, als u een ablatieprocedure voor atriale fibrillatie overweegt, uzelf bewust maakt van al uw behandelingsopties voor deze aritmie.
Als ablatie nog steeds een aantrekkelijke optie voor u is, wilt u ervoor zorgen dat u uw kansen op een succesvolle procedure optimaliseert. Dit betekent dat u de eigen persoonlijke ervaring van uw elektrofysioloog kent met ablatieprocedures voor atriale fibrillatie.
Neem geen genoegen met een recitatie van statistieken uit de gepubliceerde medische literatuur (die over het algemeen alleen worden gerapporteerd door de allerbeste centra). Uw kansen op een goed resultaat zijn verbeterd als uw arts veel ervaring heeft en persoonlijk een goed veiligheids- en werkzaamheidsverslag heeft met ablatieprocedures voor atriale fibrillatie.
bronnen:
Ganesan AN, Shipp NJ, Brooks AG, et al. Langetermijnresultaten van katheterablatie van atriale fibrillatie: een systematische review en meta-analyse. J Am Heart Assoc 2013; 2: e004549.
Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, et al. Radiofrequente ablatie als initiële therapie bij paroxismale atriale fibrillatie. N Engl J Med 2012; 367: 1587.
Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, et al. Radiofrequente ablatie versus anti-aritmica als eerstelijnsbehandeling van paroxismale atriale fibrillatie (RAAFT-2): een gerandomiseerde studie. JAMA 2014; 311: 692.