Aanbevelingen voor het gebruik van DMARD's en biologische medicijnen
In 2012 heeft het American College of Rheumatology (ACR) aanbevelingen voor de behandeling van reumatoïde artritis bijgewerkt. De 2012 ACR-aanbevelingen voor het gebruik van disease-modifying anti-reumatic drugs (DMARD's) en biologische geneesmiddelen voor reumatoïde artritis is een update van de aanbevelingen van 2008.
De 2012 updates waren gericht:
- de indicaties voor het starten of veranderen van DMARD's en biologische medicijnen
- het gebruik van biologische geneesmiddelen bij patiënten met een hoog risico, waaronder die met hepatitis, congestief hartfalen en maligniteit
- tuberculose screening voor patiënten die beginnen of momenteel nemen van biologische drugs
- vaccinatie bij patiënten die beginnen of momenteel DMARD's of biologische geneesmiddelen gebruiken
De aanbevelingen waren gebaseerd op literatuuronderzoeken van PubMed en de Cochrane-database met systematische reviews, klinische scenariotests en expert opinion. De literatuur werd doorzocht op 8 DMARD's: azathioprine (Imuran), cyclosporine , hydroxychloroquine (Plaquenil), leflunomide (Arava), methotrexaat , minocycline (Minocin), goud en sulfasalazine (Azulfidine) - en 9 biologische geneesmiddelen: abatacept (Orencia) adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumab pegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) en tocilizumab (Actemra). Vanwege het zeldzame gebruik van de medicijnen en het ontbreken van nieuwe gegevens die uit de zoekopdrachten zijn voortgekomen, zijn azathioprine, cyclosporine, goud en anakinra niet opgenomen in de aanbevelingen.
Orencia, Rituxan, Kineret en Actemra zijn niet-TNF biologische geneesmiddelen. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi en Cimzia zijn TNF-blokkers.
Voor patiënten met vroege reumatoïde artritis (gedefinieerd als patiënten die minder dan 6 maanden reumatoïde artritis hebben) en patiënten met gevestigde reumatoïde artritis die worden behandeld met DMARD of een biologisch geneesmiddel, is het doel van de behandeling lage ziekteactiviteit of remissie.
Starten of wisselen van DMARD's en biologische medicijnen
- DMARD-monotherapie (behandeling met een enkel geneesmiddel) werd aanbevolen voor patiënten met vroege reumatoïde artritis met lage ziekteactiviteit of met matige / hoge ziekteactiviteit bij afwezigheid van slechte prognostische kenmerken (dwz een slecht voorspeld beloop van de ziekte).
- DMARD-combinatietherapie werd aanbevolen voor patiënten met vroege reumatoïde artritis met matige of hoge ziekteactiviteit en slechte prognostische kenmerken.
- Het gebruik van een TNF-blokker met of zonder methotrexaat werd aanbevolen voor patiënten met vroege reumatoïde artritis met een hoge ziekteactiviteit en slechte prognostische kenmerken. Als de TNF-blokker infliximab (Remicade) is, dient deze echter te worden gebruikt met methotrexaat.
- Voor patiënten met vastgestelde reumatoïde artritis, als na 3 maanden DMARD monotherapie de patiënt afneemt van lage ziekteactiviteit tot matige of hoge ziekteactiviteit, moet methotrexaat, hydroxychloroquine of leflunomide (Arava) worden toegevoegd.
- Na 3 maanden methotrexaat- of methotrexaat / DMARD-combinatietherapie, voeg nog een niet-methotrexaat DMARD toe of schakel over naar een andere niet-methotrexaat DMARD als de gevestigde patiënt nog steeds een matige tot hoge ziekteactiviteit heeft - of voeg toe of schakel over naar een TNF-blokker, abatacept ( Orencia) of rituximab (Rituxan).
- Na 3 maanden behandeling met een TNF-blokker, als de patiënt een gematigde / hoge ziekteactiviteit heeft die verband houdt met een gebrek aan respons of verlies van voordeel van de behandeling, wordt het overschakelen naar een andere TNF-blokker of een niet-TNF-biologisch middel aanbevolen.
- Als er na zes maanden behandeling met een niet-TNF-biologisch middel matige / hoge ziekteactiviteit is als gevolg van een gebrek aan respons of verlies van voordeel, moet de patiënt worden overgezet op een andere niet-TNF-biologische stof of op een TNF-blokker.
- Als de patiënt een hoge ziekteactiviteit heeft en faalt bij een TNF-blokker vanwege een ernstige bijwerking, wordt de overstap naar een niet-TNF-biologisch middel aanbevolen.
- Als de patiënt matige / hoge ziekteactiviteit heeft en faalt bij een TNF-blokker vanwege een niet-ernstige bijwerking, wordt overschakeling op een andere TNF-blokker of een niet-TNF-biologisch middel aanbevolen.
- Als de patiënt matige / hoge ziekteactiviteit heeft na het falen van een niet-TNF-biologisch vanwege een ongunstige gebeurtenis, wordt de overstap naar een ander niet-TNF-blokker of een TNF-blokker aanbevolen.
Gebruik van biologische geneesmiddelen bij reumatoïde artritis Patiënten met hepatitis, maligniteiten of congestief hartfalen
- Etanercept (Enbrel) wordt aanbevolen voor patiënten met reumatoïde artritis met hepatitis C.
- Biologische geneesmiddelen worden niet aanbevolen voor patiënten met reumatoïde artritis met onbehandelde chronische hepatitis B of bepaalde behandelde patiënten met chronische hepatitis B.
- Het starten of hervatten van biologische behandeling wordt aanbevolen voor patiënten die langer dan 5 jaar geleden zijn behandeld voor solide maligniteiten of voor patiënten die langer dan 5 jaar geleden zijn behandeld voor niet-melanoomkanker.
- TNF-blokkers worden niet aanbevolen voor patiënten met reumatoïde artritis met matig of ernstig congestief hartfalen.
Screening op tuberculose (tbc)
- Screening op latente tuberculose-infectie wordt aanbevolen voor patiënten met reumatoïde artritis die een biologische behandeling overwegen.
- Ongeacht de risicofactoren voor latente tbc-infectie, moet de tuberculinehuidtest of interferon-gamma-afgifte-assay worden uitgevoerd bij patiënten die klaar zijn om een biologische behandeling te starten.
Vaccinaties voor patiënten die DMARD's of biologische geneesmiddelen starten of ontvangen
- Vermoorde vaccins (pneumokokken, influenza en hepatitis B), recombinant (humaan papillomavirus) en levend verzwakt (herpes zoster) vaccin moeten worden gegeven voordat een DMARD of een biologisch geneesmiddel wordt gestart.
- Als het niet al is gedaan, moeten de gedode of recombinante vaccins worden toegediend aan patiënten die al een DMARD of een biologisch geneesmiddel gebruiken.
- Het herpes-zoster-vaccin kan worden gegeven aan degenen die al een DMARD gebruiken.
UPDATE - 2015 ACR Richtlijnen voor de behandeling van reumatoïde artritis
De richtlijnen werden opnieuw gepubliceerd in 2015 als een update van de richtlijnen van 2012. De richtlijn 2015 heeft betrekking op het gebruik van traditionele disease modifying antirheumatic drugs (DMARD's), biologische agentia, Xeljanz (tofacitinib) en glucocorticoïden in vroege (minder dan 6 maanden) en vastgestelde (6 maanden of meer) reumatoïde artritis. Ook worden in de richtlijn 2015 aanbevelingen gegeven over het gebruik van een ' treat-to-target'-benadering , tapering en stopzetting van medicatie en het gebruik van biologische agentia en DMARD's bij patiënten met hepatitis, congestief hartfalen, maligniteit en ernstige infecties.
De richtlijn heeft betrekking op het gebruik van vaccins bij patiënten die DMARD's of biologische geneesmiddelen starten of ontvangen, screening op tuberculose bij patiënten die biologische agentia of tofacitinib starten of ontvangen en laboratoriummonitoring voor traditionele DMARD's. De richtlijn bevat 74 aanbevelingen waarvan 23% als sterk wordt beschouwd en 77% als voorwaardelijk. Je vindt het hier: 2015 American College of Rheumatology Richtlijn voor de behandeling van reumatoïde artritis.
Bron:
Update van de ACR aanbevelingen van 2008 voor gebruik van DMARD's en biologische geneesmiddelen voor de behandeling van reumatoïde artritis. Artritis zorg & onderzoek. pp. 625-639. Singh JA et al. Mei 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015 American College of Rheumatology Richtlijn voor de behandeling van reumatoïde artritis Singh JA et al. Artritis zorg en onderzoek DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf