Association health plans (AHP's) bestaan al tientallen jaren, voortkomend uit de Employee Retirement Income Security Act (ERISA) van 1974, en grotendeels onderworpen aan overheidsregulering volgens nieuwe regels die in de vroege jaren tachtig werden ingevoerd. De Affordable Care Act (ACA) legde nieuwe regels op die zijn ontworpen om extra bescherming te bieden aan AHP-leden.
Maar de Trump-administratie wil de regels voor AHP's versoepelen, en daarom hebben ze recentelijk nieuwe koppen gemaakt.
In oktober 2017 heeft de executive order van President Trump om "Healthcare Choice and Competition" gevraagd om, onder andere, nieuwe voorschriften gericht op "uitbreiding van de toegang" tot AHP's voor kleine bedrijven en zelfstandigen die momenteel onderworpen zijn aan de ACA-groep en individuele marktregelingen .
En begin januari 2018 publiceerde het ministerie van Arbeid de voorgestelde verordeningen die voortvloeien uit het uitvoerend bevel van de president van oktober, waarbij een openbare commentaarperiode van 60 dagen wordt geopend (u kunt hier een opmerking plaatsen).
Kort gezegd: hoe AHP's uw ziektekostenverzekering kunnen veranderen
Als u dekking hebt van een grote werkgever, Medicaid of Medicare, hebben de voorgestelde nieuwe regels geen invloed op uw dekking. Als u echter dekking hebt in de individuele of kleine groepsmarkten, kan de voorgestelde regelgeving uw dekking beïnvloeden, afhankelijk van waar u woont.
De regels zijn nog niet definitief en het is onduidelijk hoeveel spelingstaten de nieuwe regels moeten beperken als en wanneer ze zijn afgerond.
Maar uitgebreide toegang tot AHP's zou kunnen resulteren in lagere ziektekostenpremies voor kleine groepen en zelfstandigen die lid worden van verenigingen die AHP's aanbieden. Met die lagere premies zouden echter overeenkomstige kortingen op de ziekteverzekeringsuitkeringen kunnen komen. Het adagium "je krijgt waar je voor betaalt" is moeilijk te vermijden.
Aan de andere kant kunnen particulieren en kleine bedrijven die zich niet aansluiten bij verenigingen en dekking verkrijgen op grond van AHP's mogelijk hogere premies zien in de komende jaren en / of een minder stabiele verzekeringsmarkt, met minder verzekeraars die dekking bieden. Dit zou voortkomen uit het feit dat AHP's waarschijnlijk zouden worden ontworpen om bedrijven aan te spreken met gezondere, jongere werknemers, waardoor een oudere, ziekere markt voor de ACA-conforme plannen overblijft.
Degenen die zich niet aansluiten bij AHP's, zijn onder meer kleine bedrijven en zelfstandigen die hun robuuste ACA-conforme dekking liever behouden, en personen die geen zelfstandige zijn en daarom niet in aanmerking komen om lid te worden van een AHP, inclusief vervroegde gepensioneerden. .
Als u momenteel werkt voor een kleine werkgever die geen ziektedekking aanbiedt en u uw dekking in de uitwisseling verkrijgt, is uw recht op premiesubsidie (premievastvermindering) gebaseerd op uw huishoudinkomen. Maar als uw werkgever lid zou worden van een vereniging en een AHP-dekking zou bieden die voldoet aan de ACA-definitie van betaalbaar, zou u niet langer in aanmerking komen voor premiesubsidie.
Huidige regelgeving: regels variëren afhankelijk van de grootte van de groep
De titel van de voorgestelde regelgeving, "Definitie van 'werkgever' op grond van sectie 3 (5) van ERISA-Association Health Plans, 'vat de kern van het probleem samen: in wezen, wie mag zich verenigen om een grote groep te vormen, werkgever gesponsord plan?
Dat is belangrijk omdat de ACA grote en kleine groepen anders regelt. "Kleine groep" betekent maximaal 50 werknemers in de meeste landen, maar maximaal 100 werknemers in Californië, Colorado, New York en Vermont. En regels van kleine groepen volgens de ACA (voor plannen die van kracht zijn vanaf januari 2014 of later) zijn over het algemeen hetzelfde als de regels voor individuele marktdekking: de plannen moeten gegarandeerd uitgegeven worden, met premies die alleen variëren op basis van locatie, leeftijd van werknemers ( binnen een maximale verhouding van 3: 1 voor oudere versus jongere werknemers), of de werknemer afhankelijk is van het plan en gebruik van tabak.
Factoren zoals geslacht, bedrijfstype en de algehele gezondheid van de groep kunnen niet worden gebruikt om de premies te bepalen.
En de plannen voor kleine groepen die sinds 2014 worden geïmplementeerd, moeten de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA dekken en passen in een van de metaalniveaus van de ACA (brons, zilver, goud of platina), die een maatstaf zijn voor de actuariële waarde .
Sommige ACA-regels zijn van toepassing op grote groepsplannen en zelfverzekerde plannen (die vooral populair zijn bij zeer grote werkgevers), maar de regels zijn niet zo streng. Premies voor grote groepen en zelfverzekerde plannen zijn niet onderworpen aan hetzelfde beoordelingsproces dat van toepassing is op individuele en kleine groepsplannen, kunnen variëren op basis van de medische claimgeschiedenis van een groep en hoeven niet te voldoen aan de 3: 1-leeftijdscategorie ratio die van toepassing is op de markt van kleine groepen (dat wil zeggen dat premies voor oudere werknemers meer dan drie keer hoger zijn dan de premies voor jongere werknemers). En grote collectieve en zelfverzekerde plannen hoeven niet de essentiële gezondheidsvoordelen van de ACA te dekken.
Hoewel veel van de vereisten van de ACA niet van toepassing zijn op grote en zelfverzekerde plannen, zijn zelfverzekerde plannen ook niet onderworpen aan overheidsvoorschriften. In plaats daarvan worden ze gereguleerd door de federale overheid, volgens ERISA-richtlijnen. U kunt dus denken dat het regelgevingskader het strengst is voor individuele en kleine groepsplannen, het minst streng voor zelfverzekerde plannen en ergens in het midden voor grote groepen die de dekking van een verzekeringsmaatschappij kopen in plaats van zichzelf te verzekeren, aangezien de verzekeringsmaatschappijen die deze plannen verkopen, zijn onderworpen aan overheidsregulering, zij het met versoepelde regels in het kader van de ACA in vergelijking met individuele en kleine groepsplannen (in het algemeen geldt dat hoe groter een organisatie is, hoe groter de kans is dat ze zelfverzekerd zijn).
Voorgestelde AHP-richtlijnen zouden de regels versoepelen
Volgens de huidige regels mogen AHP's grote groepen of zelfverzekerde plannen aanbieden aan hun leden, maar de regels zijn redelijk streng: de werkgevers moeten zich verenigen voor een ander doel dan alleen het creëren van een AHP (dit wordt een "gemeenschappelijkheid" genoemd) van belang ", wat over het algemeen betekent dat ze in dezelfde bedrijfstak moeten zijn), moeten ze de controle hebben over de AHP en moeten de lidwerkgevers meer dan één werknemer hebben (dwz ze mogen geen eenmanszaken zijn zonder werknemers).
De voorgestelde verordeningen zouden die regels versoepelen. Indien gefinaliseerd zoals voorgesteld, zouden de nieuwe regels werkgevers in staat stellen om samen te werken om een AHP te creëren op basis van gedeelde industrie OF gedeeld geografisch gebied, dat een staat of een meer gelokaliseerde regio zou kunnen zijn, zoals een graafschap of een grootstedelijk gebied (onthouden dat sommige grootstedelijke gebieden zich uitstrekken over meer dan één staat). Verschillende kleine auto-reparatiewinkels in verschillende gebieden zouden dus samen kunnen komen om een AHP te maken, of verschillende kleine niet-gerelateerde bedrijven die zich allemaal in dezelfde stad of staat bevinden, zouden zich kunnen verenigen om een AHP te creëren.
Hoewel de groep mechanica zou passen in de huidige definitie van een associatie die zich zou kunnen verenigen met een gemeenschappelijke interesse, zouden de nieuwe regels werkgevers in staat stellen een associatie te vormen, zelfs als geografische locatie hun enige gemeenschappelijk belang is.
De voorgestelde verordeningen vereisen echter nog steeds dat verenigingen "echte organisaties met de organisatiestructuur zijn die nodig is om te handelen" in het belang van de deelnemende werkgevers. " De vereniging zou moeten beschikken over statuten en goed bestuur en moeten worden gecontroleerd door de bedrijven waaruit het lidmaatschap bestaat. Dus terwijl een groep werkgevers zich zou kunnen verenigen met het algemene doel van het verkrijgen van een grote collectieve of zelfverzekerde ziekteverzekering (en dus de ACA-regels voor individuele en kleine groepen vermijden), zouden ze hiervoor een bonafide-vereniging moeten oprichten.
Volgens de huidige regels kunnen zelfstandigen zonder werknemers niet toetreden tot AHP's om door ERISA gereguleerde zorgdekking te verkrijgen (in tegenstelling tot ACA-conforme individuele marktdekking). Maar de voorgestelde verordeningen zouden die regel versoepelen, waardoor "werkende eigenaren" kunnen toetreden tot AHP's zolang ze niet in aanmerking komen voor gesubsidieerde ziekteverzekering van een ander door de werkgever gesponsord plan, minstens 120 uur per maand werken en genoeg verdienen van hun zelf -werkzaamheid om de kosten te dekken van de dekking die de AHP biedt.
Welke soort dekking zou AHP's bieden?
Als de voorgestelde regel wordt afgerond, kunnen er binnenkort nieuwe AHP's verschijnen en is er waarschijnlijk een groot bereik wat betreft de kwaliteit van de dekking die ze bieden. Maar over het algemeen is het hele punt van uitbreiding van AHP's het verlagen van de kosten van ziekteverzekering. En aangezien de voorgestelde voorschriften niets doen om de kosten van de gezondheidszorg te verlagen (wat de kosten van de ziekteverzekering drijft), is de enige manier voor hen om lagere premies te krijgen, hetzij door te snijden in termen van de geboden voordelen, of door curator te kiezen. een lidmaatschap dat gezonder is dan gemiddeld.
De voorgestelde regels zouden verhinderen dat AHP's direct zouden discrimineren op basis van hun gezondheidstoestand, zodat ze een bedrijf of werknemer niet zouden kunnen afwijzen van lidmaatschap van de vereniging (en dus AHP-dekking) op basis van medische geschiedenis. AHP's zouden echter veel speelruimte hebben om hun dekking zodanig te ontwerpen dat ze niet aantrekkelijk zijn voor mensen met ernstige reeds bestaande aandoeningen. Verzekeraars deden dit tot op zekere hoogte al voor de ACA - bijvoorbeeld door gezondheidsplannen aan te bieden die alleen generieke geneesmiddelen dekten, of die helemaal geen dekking voor geestelijke gezondheidszorg boden.
De ACA heeft een einde gemaakt aan deze praktijken en alle individuele en kleine collectieve ziektekostenverzekeringen die sinds januari 2014 van kracht zijn, moesten voldoen aan minimale dekkingsnormen. Maar veel van de regels van de ACA zijn niet van toepassing op grote en zelfverzekerde plannen. Daarom is het idee om de toegang tot AHP's uit te breiden, aantrekkelijk voor kleine bedrijven met gezonde werknemers.
De American Academy of Actuaries en de National Association of Insurance Commissioners uitten hun bezorgdheid in 2017 (toen de wetgever de uitbreiding van de AHP overwoog) over het effect van uitgebreide AHP's op de individuele en kleine groepsmarkten. Beide organisaties merkten op dat nieuwe en uitgebreide AHP's zouden kunnen resulteren in ongunstige selectie in de door de overheid gereguleerde (dwz niet-AHP) individuele en kleine groepmarkten, aangezien AHP's hun plannen zouden kunnen ontwerpen om een beroep te doen op kleine bedrijven (en zelfstandigen) met gezonder , jongere werknemers, waardoor een oudere, ziekere bevolking achterblijft in de door de staat gereguleerde, ACA-conforme individuele en kleine groepsmarkten.
De AAA en NAIC merken ook op dat AHP's van weleer decennia vaak geconfronteerd werden met insolventie, een probleem dat zich opnieuw zou kunnen voordoen. En aangezien deze plannen niet worden gereguleerd door de Commissieleden van de staatsverzekeringen, zouden de leden weinig verhaalsmogelijkheden hebben als hun AHP niet in staat zou zijn om hun vorderingen te betalen.
> Bronnen:
> Amerikaanse Academie van Actuarissen. Brief aan wetgevers met betrekking tot de uitbreiding van gezondheidsplannen voor associaties . 8 maart 2017.
> Centra voor Medicare en Medicaid-services, Centrum voor consumentenvoorlichting en verzekeringstoezicht. Hervormingen marktwaardering; Specifieke beoordelingsvariaties.
> Department of Labor, Employee Benefits Security Administration. Definitie van "Werkgever" volgens Sectie 3 (5) van ERISA-Association Health Plans. Gepubliceerd in het federale register op 4 januari 2018.
> Keith, Katie. Gezondheidszaken. De voorgestelde gezondheidsvoorschriftregel: wat het zegt en wat het zou doen. 5 januari 2018.
> Nationale vereniging van commissarissen voor verzekeringen. Brief aan wetgevers met betrekking tot de uitbreiding van gezondheidsplannen voor associaties . 28 februari 2017.